关于如何处理困难气道，已有多项指南，其中包括“无法插管—无法给氧”（CICO）的情况。然而，几乎没有指南阐述如何处理已成功插管患者出现的意外通气问题和低氧血症。我们将这种情况称为“能插管—无法通气”。这种情况可能在插管后即刻出现，也可能在全身麻醉过程中稍后出现，无论是在择期手术中还是在重症患者身上。它可能发生在手术室（OR）、重症监护病房（ICU）、急诊科（ED）以及院前急救环境中。与其他气道难题一样，快速识别并立即处理是成功的关键。根据患者情况和临床环境的不同，问题的严重程度和最可能的病因可能差异很大。不过，在我们看来，排查和处理此类问题可以遵循相同的原则。
在航空、太空飞行和其他高风险行业中，数十年来一直使用流程和清单来降低执行复杂任务时发生不良事件的风险。清单也可能降低麻醉和手术期间不良事件的发生风险。流程已成为气道管理和复苏的标准，让我们在处理紧张情况时减少对记忆的依赖，并降低决策中常见“认知错误”的风险。总体目标是在心理压力下提高临床操作水平和团队协作能力。本文的主要目的是提出一种用于排查和处理“能插管—无法通气”情况的流程。
在我们机构发生一起插管后低氧血症的严重不良事件后，我们认识到需要一种结构化的方法来处理已成功插管患者出现的意外通气和氧合问题。在对科学文献进行检索后，我们发现总体上没有任何临床算法系统地阐述如何处理这种情况。韦斯索普（Westhorpe）和朗西曼（Runciman）及其同事已经为麻醉中的一般危机管理定义了框架和算法，其中包括针对支气管痉挛的特定算法，但这些可能并不容易直接适用。这种情况可能会让人对患者是否已成功插管产生混淆，进而导致压力和混乱。对于已经正确插管但存在低氧血症的患者决定拔管，或者对于食管插管的患者按照所提出的算法处理，都可能进一步加重低氧血症。我们认为需要一种流程来帮助区分“能插管—无法通气”情况和“无法插管—无法给氧”情况。目前所提出的流程尚未经过外部验证。
从解剖学角度来看，气道可被视为从鼻孔和口唇一直延伸到肺泡的连续结构。对于使用呼吸机的插管患者，这条通路包括：
当在假定插管正确的情况下遇到通气问题及随后的低氧血症时，问题就出在这条连续通路上的某个位置。我们建议对气道进行“从呼吸机到肺泡”的系统排查。第一步是确认气管导管（TT）已正确置入气管内。接下来的步骤旨在验证这条连续通路是否已建立。如果问题出在建立这条连续通路上，应遵循针对意外困难气道的流程。
所建议的流程如图1所示，我们建议按照第3.1节和第3.7节中描述的步骤进行操作。
3.1 确认气管导管的位置
二氧化碳波形图被认为是气管插管正确的主要标志。在2011年的第四次全国审计项目（NAP4）中描述，在重症监护病房（ICU）和急诊科（ED）中，插管后未使用二氧化碳波形图导致了74%的患者死亡或严重脑损伤。然而，正常的二氧化碳波形图需要套囊充分充气、足够的肺灌注以及肺泡充分通气。因此，如果套囊漏气、心输出量极低、存在大面积肺栓塞或存在严重气道梗阻，异常的二氧化碳波形图并不能排除气管导管的正确放置。在没有正常的二氧化碳波形图（或二氧化碳监测仪）的情况下，可以通过可视喉镜（VL）或直接喉镜（DL）来确认气管导管的正确放置。团队成员可以通过共享屏幕评估可视喉镜的情况，因为这可能有助于做出决策，并增强团队对气管导管正确放置的信心。如果怀疑存在支气管内插管，应评估并纠正导管的置入深度。如果无法确定气管导管是否放置正确，则应拔除患者的气管导管，并遵循意外困难气道的处理指南。
3.2 断开呼吸机，将气管导管连接到含100%氧气的球囊面罩进行手动通气
断开呼吸机，用含100%氧气的球囊面罩（BV）对患者进行手动通气，这将排除与呼吸机、软管和过滤器（a-c点）相关的任何错误。球囊面罩通气也将使更高压力的通气变得更容易，并让临床医生直观地感受到患者是否难以通气。如果之前未检测到，此时套囊漏气可能会明显表现出来。如果有条件，球囊面罩应连接到二氧化碳监测仪上，以增加团队可获取的临床信息。如果通气和/或氧合问题仍然存在，问题则位于气管导管内部及更远的位置（3.3节、3.7节）。
3.3 检查气管导管是否通畅
通过气管导管插入吸痰管，检查导管是否扭结、受压或堵塞。进行吸痰操作可能会清除阻塞导管的任何黏液或血液。然后再次尝试球囊面罩通气。如果吸痰管很容易插入，但通气问题仍然存在，问题则出在气管导管尖端与肺泡之间的某个位置。断开呼吸机、用球囊面罩手动给患者通气以及用吸痰管疏通导管，这些都是简单的操作，所需设备也容易获得。如果此时问题仍未解决，若尚未呼救，则应呼叫支援。进一步的排查和治疗很可能需要更多的人员、更多的设备，并且可能需要使用药物。到目前为止的系统排查将使其他人能够快速了解团队在该算法的执行过程中进展到了哪一步，以及下一步应该采取什么措施。
3.4 通过气管导管插入纤维支气管镜
通过气管导管插入润滑过的纤维支气管镜可以明确以下情况：
• 气管导管是否扭结。
• 气管导管、气管或支气管内是否存在异物、黏液或血液。如果存在大面积肺不张，可考虑在纤维支气管镜引导下进行吸痰。
• 气管导管是否置入了主支气管而非气管内。
• 气管导管的套囊是否阻塞了导管出口。
• 导管出口是否紧贴气管壁。这个问题在没有墨菲孔的导管中可能更常见。
• 气管导管或气管是否受到压迫，例如由于纵隔肿物。
纤维支气管镜检查将确认气管导管是否通畅以及是否正确放置在气管内，不过，除非使用封闭系统，否则这可能需要暂停通气。如果存在低氧血症或最初给患者插管时就存在困难且提示需要紧急更换导管，应考虑使用气道交换导管。如果到目前为止尚未发现任何问题，那么原因很可能在肺部或胸腔内（3.5节、3.7节），并且与设备相关的任何故障都应已排除。此时可以考虑重新连接呼吸机，因为这将提供二氧化碳波形图，并明确为使患者充分通气所需的吸气压力。
3.5 排除或治疗支气管痉挛
将气道视为一个连续结构的 “思维模式” 现在应将注意力放在支气管上。在处理插管后的通气问题时，支气管痉挛是一个重要的鉴别诊断，据估计，在接受全身麻醉的每1000名患者中，其发生率为1.3至1.7例。典型症状包括需要较高的吸气压力、呼气期延长、低氧血症、呼气末二氧化碳（EtCO2）升高以及高碳酸血症的发生。研究表明，吸烟、肥胖和阻塞性肺疾病会显著增加支气管痉挛的发生风险。支气管痉挛可能是诱导麻醉期间的一个孤立现象，也可能是过敏反应的一部分，最常见的原因是抗生素或神经肌肉阻滞剂。过敏反应可能表现为支气管痉挛、皮疹、低血压和/或心动过速中的一种或多种症状。围手术期过敏反应的发生率估计为每10000例麻醉中出现1例，因此在大多数情况下，支气管痉挛的原因与过敏反应不同。尽管在排除设备故障以及气管导管或气管内的物理阻塞后更容易诊断和治疗支气管痉挛，但在几个步骤中都可以考虑支气管痉挛的可能性。急性支气管痉挛的治疗取决于其严重程度以及是否存在过敏反应。关于支气管痉挛的不同治疗方案超出了本文的讨论范围。
3.6 排除或治疗气胸
气胸（PT）可能由手术、术前胸部损伤或诸如中心静脉置管等操作引起。通气时单侧胸廓起伏以及听诊时呼吸音消失可能提示存在气胸。存在潜在肺部疾病的患者发生自发性气胸的风险更高。接受正压通气的气胸患者令人担忧的一个并发症是张力性气胸的发生，这可能导致低血压或心脏骤停。这可能会被错误地诊断为过敏反应。使用超声评估双侧是否存在 “肺滑动征” 是一种快速诊断气胸的无创方法。如果能迅速获得，可考虑进行胸部X线检查，尽管它可能无法排除气胸。张力性气胸应立即进行胸腔穿刺减压，随后进行开胸造口术和/或插入胸腔引流管。在情况没有充分改善的情况下，理论上对非患侧进行单肺通气可能会改善严重低氧血症患者的氧合情况，尽管我们在文献中未发现关于这一策略的报道。
3.7 识别并治疗肺内气体交换问题
如果3.1节至3.6节中描述的可能病因已被排除和/或得到治疗，问题可能是某种类型的通气/血流比值（V/Q）不匹配或其他导致肺内气体交换受损的原因。与计划进行择期手术的健康患者相比，这种情况在危重症或受伤患者中更有可能发生。根据临床情况，超声检查方案可能有助于识别急性呼吸或循环衰竭的病因，并且应该成为培训的必要部分。较高的吸气压力可能会阻碍静脉回流，并导致循环衰竭。可以考虑优化呼吸机设置、加深麻醉深度、胃肠减压、使用神经肌肉阻滞剂（如果尚未使用）以及紧急将患者置于俯卧位等措施。对于曾通过面罩进行通气的儿童，胃肠减压可能尤为重要。如果存在循环衰竭，应积极进行治疗，以最大限度地向组织输送氧气。在可行的情况下，应评估血气情况。如果在体外膜肺氧合（ECMO）建立之前能够将氧饱和度维持在临界水平以上，使用体外膜肺氧合可能是一种选择。对于存在严重胸部创伤或近期接受过胸部手术的患者，可考虑紧急开胸手术，以识别并治疗导致严重呼吸或循环衰竭的可逆病因。描述更先进的针对氧合衰竭的诊断评估和治疗方案超出了本文的范围。
我们提出了一种简短的流程，用于处理已成功插管患者出现的意外通气和氧合问题。
该算法将帮助治疗团队识别最可能的病因，并以合乎逻辑和结构化的方式处理这种情况，在遵循算法的过程中对问题进行治疗或排除。
在使用3.5节和3.7节中描述的药物或更具侵入性的措施治疗患者之前，排除设备故障（包括气管导管阻塞）是很重要的。
所提出的这种简单方法既是该算法的优点也是缺点。
它不能也无法解决插管患者所有可能出现的通气和氧合问题，但可能会迅速发现最可能存在的问题。
在可行的情况下，应与外科医生进行沟通，以明确是在问题解决后再进行手术，还是应推迟手术。
如果通气问题或低氧血症可能与潜在的手术状况有关，应立即呼叫外科医生。
仅在确认气管插管正确的情况下应用该算法至关重要。对气管导管是否正确放置存在足够的疑虑是应用该算法的排除标准。拔除正确放置的气管导管，或者不拔除放置不正确的气管导管，都会进一步加重低氧血症和心理压力。在这种情况下，使用可视喉镜可以帮助整个团队确定气管导管是否放置正确。错误地决定拔管会使情况恶化，但是如果二氧化碳波形图和可视喉镜都无法确认气管导管放置正确，则应拔除患者的气管导管。所提出的算法与 “DOPES” 缩写以及 “急诊快车道” 博客网站上描述的用于处理插管后低氧血症的算法有相似之处。“DOPES” 是以下内容的缩写：D——移位，O——阻塞，P——患者，E——设备，S——重叠呼吸（支气管痉挛和呼吸机设置）。尽管这个缩写很容易记住，但它本身并没有包括在面对 “能插管—无法通气” 情况时可以迅速采取的措施的优先顺序。该算法的实施将需要一个教育项目，该项目应成为气道管理部门培训的一部分。我们认为，对于气管插管，经典的 “有疑虑就拔出” 的思维模式可能是实施该流程的一个障碍，这就需要在确认导管放置时强调决策的重要性。
