常见栓塞及处理《2》

神经外科手术大多需在全麻下施行，有些手术需要采取特殊体位。体位对中枢神经系统、呼吸系统和心血管系统都可能带来不利影响，特别在一定深度全麻下容易发生严重抑制和代偿失调。手术者为单纯追求操作便利的特殊体位而不顾病人生命安全，或麻醉者一味强调该体位对麻醉管理有困难而拒绝安置，这些都是不恰当的，关键在了解各种体位对生理状态的影响程度，如何加以避免，或将影响缩小至最低程度。

（一）俯卧位 如果能将骨盆和下肢用橡胶圈或充气垫等包裹和垫撑，以利于下肢血液回流，则对心血管系统影响不大，否则因腹部受压可造成下腔静脉受阻，致血压下降及脊髓手术区大量渗血，若将双腿下坠，则血压更不稳定。而且俯卧位对胸部及腹部的压迫，可造成通气不足，特别对横膈挤压，可严重阻碍呼吸有效功能。术中必须严密监测通气量和呼吸频率。应避免眼受压（可致视网膜受压而失明）、前额、颧骨受压（可引起局部软组织坏死）或俯卧头高位（可发生气栓及循环抑制）。

（二）从仰卧位改变为俯卧位  用于某些脊椎及关节损伤手术，由于在全麻下肌肉完全松弛，脊柱和各大小关节均处于无支撑、无保护状态，容易造成软组织韧带神经血管牵拉损伤；在改变为俯卧位时，应特别注意搬动体位时的统一步调，即保持头、颈、背、下肢围绕一个纵轴转动，否则极易发生脊柱（颈椎、腰椎）损伤和关节扭曲。

（三）坐位 常用于颅后窝、延脑和颈髓手术，容易发生空气栓塞，低血压、气脑、硬膜下血肿、周围神经压迫性损害、四肢麻痹、口腔分泌物反流误吸等并发症，目前已较少采用。但坐位有其优点，如手术视野暴露好，静脉回流好，利于脑脊液引流和降低颅内压。因此仍有神经外科医生喜欢采用坐位手术。坐位对血液动力学的影响较大，对神志清楚的病人心输出量可减少18％，对心血管储备能力降低的病人可减少50％，对N2O-氟烷麻醉病人，颈内动脉血流量可减少52％，对术前有心力衰竭史、严重冠状动脉硬化或脑血管阻塞性病人，取坐位手术属相对禁忌证。坐位手术中应积极预防低血压，措施有双下肢弹性绷带包裹；术前补充适量血和液体；提高交感张力，少用血管扩张药；避免深麻醉；控制呼吸压力不宜过大；必要时给少量升压药等。坐位手术中容易出现的并发症有：

术中由于颈静脉，颅骨静脉窦或颅内静脉丛被撕破小口而未能及时察觉，空气被不断吸入静脉后发生。如伴有深呼吸或咳嗽动作，或施行控制呼吸，则危险性更大，可致肺动脉栓塞。当头高60°及90°时，双腿不抬高，静脉窦的压力分别为－4.42 mmHg及9.5 mmHg，若抬高双腿，静脉压可升高些。因此，坐位时要求双腿必须抬高。当病人存在卵园孔未闭时，肺部气栓引起右心压力升高，从而导致反常的脑、心等动脉气栓。空气栓塞的后果取决于空气进入静脉系统的量和速度；心房卵园孔是否闭合；是否应用N2O麻醉及病人健康情况和心肺代偿功能。少量空气缓慢进入静脉可不出现生理变化，气泡可从肺排出；若进气量大，可致肺动脉压明显升高，心输出量降低及心脏流出口阻塞，心脏泵功能丧失，循环衰竭或骤停，一般进气量超过40ml，即可致死。在N2O麻醉中，进入血管内的空气泡将逐渐膨胀增大，则更容易致死。

（1）诊断：①坐位时ECG出现T波、ST段改变、或肺性P波和电轴转位、不明原因的心律失常时，应提高警惕，但这并不是栓塞的早期征象。②中心静脉压可见管内液体平面不断增高，对诊断气栓有一定的帮助；当确定存在气栓时可经中心静脉抽出心内一部分带气体的血液，为治疗提供一项手段。③胸前或食管听诊是最基本的监测气栓的方法，但滚动性杂音（“磨房”样杂音）不是早期征象，一旦出现提示病人已处于危险状态，故只能作为诊断的依据。④血流动力学及Swan-Ganz导管肺动脉压监测，可做到半定量性估计静脉气栓的量。当中等量空气以中等速度进入静脉，肺动脉压及PETCO2的变化可先于动脉压及心输出量变化之前出现；当气栓的高潮过去后，肺动脉压可回至对照值，此时手术可继续进行，说明肺动脉压测定有一定的临床实用价值。⑤PETCO2监测能及时发现栓塞，是较可靠和敏感的早期指标，对估计栓塞的严重性和治疗后肺部气泡消除程度也有一定的参考价值。当单位时间内空气进入静脉的量增加时，气体经心脏进入肺动脉系统，最后滞留在肺的微循环，其结果是肺灌流-通气比率进行性降低，生理死腔增加；死腔越大，PETCO2中所含的CO2浓度被稀释越多，PETCO2下降越明显。在血压保持稳定的前提下，如果出现PETCO2进行性降低，可作为诊断肺气栓的有效依据；若气栓量较大，则血压及PETCO2可同时下降。⑥多普勒超声检查是监测气栓最敏感而快速的手段，可测出肺动脉腔内的气体容积，同时可以施行有效的抽气及心血管支持，由此可挽救病人的生命。国外报道神经外科坐位手术，采用食管超声多普勒，插入深度从门齿算起进入约30cm，根据录象画面可估计静脉中混入空气的程度，评价有意义的空气栓子，采用Grade分类法，Grade 0＝无气泡；Grade 1＝少量微气泡，在一个画面内确认有5个以内的微气泡；Grade2＝中等量微气泡，在一个画面中可见10～25个微泡；Grade 3=大量气泡。在Grade 2的全部病例中都可出现肺动脉压上升及PETCO2降低，提示经食管超声多普勒监测确实有助于早期诊断微气栓，如能同时监测PETCO2、肺动脉压及中心静脉压，则确诊率更可提高。

（2）预防：神经外科坐位手术必须在气管插管全麻下进行，控制呼吸的气道压需适当提高；在改体位为坐位之前必须先下肢裹弹力绷带，尽早补充足够的液体及血液，以提高中心静脉压；应避免使用N2O麻醉。有人推荐使用间歇性颈静脉压迫法，配合呼气末正压（PEEP）及抗重力组合（Anti-Gravi-tysuit)等方法对预防气栓有效；颈部压迫结合颈内静脉上球部留置导管以连续监测SjVO2，并维持颈内静脉压力(IJVP)在轻度正压状态，则对预防气栓更安全有效。

（3）治疗：当怀疑已发生气栓时，应通知外科医师用棉垫压迫静脉破口，以阻止气体继续进入静脉。将病人转为平卧位，施行心肺复苏术，有时即可奏效。若仍不奏效，采取左侧卧头低位，以驱使气泡从肺动脉的近端返回右心室，但此体位不利于心肺复苏术。与此同时经右心导管将气体抽出，同时间歇压颈，提高中心静脉压，严密观察血压及心率。为解决缺氧及呼吸困难，应施行正压通气。如果空气经左心已进入脑循环或冠脉循环，应开胸按压心脏，抽出空气，同时给肾上腺素以提高血压。气栓进入肺循环系统，严重者可因缺氧、急性肺动脉高压、心律失常、急性左心衰竭、低血压而迅速死亡。除上述处理外，要对肺动脉高压采取相应的药物处理和支持疗法，以挽救病人的生命。

坐位姿势利于脑脊液自颅内引出，同时也利于空气进颅，特别当采取外科减压术和使用利尿剂及过度换气等情况下，更容易促使空气进颅。空气一旦进入颅腔，必然构成占位效应，术后可出现头痛、神志模糊、嗜睡、呕吐等征象，一般需数日后方消除，CT检查可明确诊断。偶尔因空气腔内形成高压，可导致张力性气脑，这在N2O麻醉后容易出现。因此，坐位手术或二次探查颅后窝时，不应采用N2O麻醉。

可出现四肢瘫痪或轻瘫，机理不清楚，可能与颈部过度前屈致静脉回流受阻、长期低血压造成脊髓缺血有关。故应保持颈静脉回流通畅。还可能出现压迫性损伤，如坐骨神经牵拉损伤，臀部皮肤压迫性缺血等。故要求保持双侧膝关节微屈，蝈窝下垫厚棉垫以避免受压。