『推荐理由』
对于发病<24小时内未接受再灌注治疗的STEMI患者，是否直接行PCI治疗存在争议； 对于血栓负荷重，PTCA、血栓抽吸后仍血流TIMI 0～1级的血管，何时行PCI，指南尚没有提到。本例患者右冠STEMI发病时间超过24小时，目前症状不能稳定，行CAG后提示右冠斑块负荷重，行PTCA及血栓抽吸后，后降支无复流。术者未行急诊PCI，选择含替格瑞洛双联抗血小板的基础上应用替罗非班。10天后复查造影提示血流均TIMI 3级，再行PCI。该例病例为临床上处理发病>24小时、症状不稳定、合并血栓负荷较重的STEMI的治疗提供了一定的参考意义。
病史资料（女，59岁，52.5 Kg）
主诉： 恶心、呕吐2天伴出汗。
现病史： 就诊前二天起三餐后出现恶心、呕吐胃内容物，同时伴有出冷汗。入院当天来我院急诊予以胃肠炎对症治疗后无效果。查心电图提示下壁ST段抬高型心梗，心肌酶升高，转入心内科。
既往史： 否认有高血压病、糖尿病等病史。
危险因素： 绝经后妇女。
体格检查： T 37°C；P 70次／分；R 22次／分；BP 105/60 mm Hg。神清，两肺呼吸音清，未及明显干湿啰音。心尖搏动位于锁骨中线与第五肋间隙处。HR 70 bpm；律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，无肌卫，肝脾肋下未及。双下肢无浮肿。
实验室检查： cTnⅠ 2027 ng/L，BNP 147 pg/ml。
入院心电图： 下壁ST段抬高>0.1 mV，伴病理性Q波形成。
初步诊断
诊断结果： 急性下壁心梗（STEMI，Killip Ⅰ级）。
治疗策略： 急诊CAG备PCI：患者症状发作至少>24小时，心电图可见深Q波形成，心肌酶较高，且患者症状不稳定，遂仍可进行急诊介入手术。
术前用药
其他用药： 替格瑞洛 180 mg po；阿司匹林 300 mg po。
冠脉造影
造影结果（一）： 左冠造影提示前降支、回旋支未见明显狭窄病变，同时未见侧支到达右冠。
造影结果（二）： 右冠造影提示右冠中段起完全闭塞，远段血流TIMI 0级。
造影结果分析及应对： 造影结果提示右冠中段闭塞，未见侧支形成。该例患者血栓负荷较重，拟先行血栓抽吸。
术中用药
GPI用药： 血栓抽吸后给予盐酸替罗非班氯化钠注射液（欣维宁®）分两次分别给予15 ml，10 ml团注，续8 ml/h静脉维持至术后36 h。
其他用药： 追加肝素5000 U。
急诊手术过程
手术过程（一）： Runthrough导丝通过闭塞段，送入Goodman抽吸导管至右冠第二弯后无法前送，负压抽吸一次。复查造影中远段显影，前向血流恢复不理想。
手术过程（二）： 送入2.0×15 mm PTCA球囊顺利至远端，于病变处予以12 atm×10 s预扩张，复查造影右冠远端前向血流未恢复。
手术过程（三）： 送入Medtronic Export抽吸导管至左室后支远端，负压抽吸后。造影提示右冠远端至左室后支血栓影，后降支显影。
手术过程（四）： 冠脉内给予替罗非班15 ml团注，硝酸甘油200 μg。再次送入Medtronic Export抽吸导管至左室后支负压抽吸。造影提示右冠第二弯处狭窄80%，左室后支前向血流恢复，血栓斑块移位，后降支前向血流受阻。
手术过程（五）： 抽吸导管送至后降支，负压抽吸一次，再次冠脉内替罗非班10 ml团注。造影提示后降支血流未恢复。
术后总结： 考虑右冠内血栓负荷重，虽右冠中远段见有残余狭窄，未给予支架植入术。考虑术前已经应用含替格瑞洛的双联抗血小板治疗，血栓抽吸后血流仍然不回复，可能是抗血小板强度不够，或者作用途径局限，因此给予替罗非班三联抗血小板继续治疗。
二次择期手术过程
手术时间： 急诊术后第十天。
手术过程（一）： CCU用了替罗非班后，右冠造影提示中段狭窄80%，明显看到血流恢复到了TIMI 3级。左室后支、后降支血流通畅。
手术过程（二）： 右冠中段植入3.0×29 mm支架一枚。
PCI术后及随访
GPI用药： 术后替罗非班8 ml/h，维持至术后36 h。
其他用药： 阿司匹林 100 mg qd，替格瑞洛 90 mg bid，低分子肝素 4100 U qd。
病例总结
1. 本例患者右冠STEMI，发病时间超过24小时，目前症状不能稳定，行CAG后提示右冠斑块负荷重，行PTCA及血栓抽吸后，后降支无复流。术者未行急诊PCI，选择含替格瑞洛双联抗血小板的基础上应用替罗非班。10天后复查造影提示血流均达到TIMI 3级，再行PCI。
2. 同时，有研究证实，对于未行急诊PCI的STEMI患者，在CCU应用含替罗非班在内的强化抗血小板治疗，增加择期手术的前向血流，减少支架植入数量和难度，减少住院天数。该例病例为临床上处理发病>24小时、症状不稳定、合并血栓负荷较重的STEMI的治疗提供了一定的参考意义。
医师介绍
王豪，副主任医师、医学硕士，同济大学附属杨浦医院（上海市杨浦区中心医院）心血管内科技术骨干，长年来工作在临床一线，积累了丰富的临床经验和心脏介入手术技能。精通处理心血管内科常见疾病如高血压、冠心病、心律失常、慢性心功能衰竭等疾病以及心血管危重症包括急性心肌梗死、恶性心律失常等疾病的诊治。具有丰富心脏介入手术经验，近年来年完成冠脉介入术和心脏永久起搏器植入术共200余台，针对急性心梗患者开展急诊PCI术。目前主要从事冠脉血栓性疾病的基础研究和临床意义及老年冠心病患者的介入治疗策略的临床研究，承担国内外药物临床研究试验二项。国内核心期刊发表论文6篇，SCI论文一篇。
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