『推荐理由』
对于发病<24小时内未接受再灌注治疗的STEMI患者，是否直接行PCI治疗存在争议； 对于血栓负荷重，PTCA、血栓抽吸后仍血流TIMI 0～1级的血管，何时行PCI，指南尚没有提到。本例患者右冠STEMI发病时间超过24小时，目前症状不能稳定，行CAG后提示右冠斑块负荷重，行PTCA及血栓抽吸后，后降支无复流。术者未行急诊PCI，选择含替格瑞洛双联抗血小板的基础上应用替罗非班。10天后复查造影提示血流均TIMI 3级，再行PCI。该例病例为临床上处理发病>24小时、症状不稳定、合并血栓负荷较重的STEMI的治疗提供了一定的参考意义。
病史资料（女，59岁，52.5 Kg）
主诉：
恶心、呕吐2天伴出汗。
现病史：
就诊前二天起三餐后出现恶心、呕吐胃内容物，同时伴有出冷汗。入院当天来我院急诊予以胃肠炎对症治疗后无效果。查心电图提示下壁ST段抬高型心梗，心肌酶升高，转入心内科。
既往史：
否认有高血压病、糖尿病等病史。
危险因素：
绝经后妇女。
体格检查：
T 37°C；P 70次／分；R 22次／分；BP 105/60 mm Hg。神清，两肺呼吸音清，未及明显干湿啰音。心尖搏动位于锁骨中线与第五肋间隙处。HR 70 bpm；律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，无肌卫，肝脾肋下未及。双下肢无浮肿。
实验室检查：
cTnⅠ 2027 ng/L，BNP 147 pg/ml。
入院心电图：
下壁ST段抬高>0.1 mV，伴病理性Q波形成。
初步诊断
诊断结果：
急性下壁心梗（STEMI，Killip Ⅰ级）。
治疗策略：
急诊CAG备PCI：患者症状发作至少>24小时，心电图可见深Q波形成，心肌酶较高，且患者症状不稳定，遂仍可进行急诊介入手术。
术前用药
其他用药：
替格瑞洛 180 mg po；阿司匹林 300 mg po。
冠脉造影
造影结果（一）：
左冠造影提示前降支、回旋支未见明显狭窄病变，同时未见侧支到达右冠。
造影结果（二）：
右冠造影提示右冠中段起完全闭塞，远段血流TIMI 0级。
造影结果分析及应对：
造影结果提示右冠中段闭塞，未见侧支形成。该例患者血栓负荷较重，拟先行血栓抽吸。
术中用药
GPI用药：
血栓抽吸后给予盐酸替罗非班氯化钠注射液（欣维宁
®
）分两次分别给予15 ml，10 ml团注，续8 ml/h静脉维持至术后36 h。
其他用药：
追加肝素5000 U。
急诊手术过程
手术过程（一）：
Runthrough导丝通过闭塞段，送入Goodman抽吸导管至右冠第二弯后无法前送，负压抽吸一次。复查造影中远段显影，前向血流恢复不理想。
手术过程（二）：
送入2.0×15 mm PTCA球囊顺利至远端，于病变处予以12 atm×10 s预扩张，复查造影右冠远端前向血流未恢复。
手术过程（三）：
送入Medtronic Export抽吸导管至左室后支远端，负压抽吸后。造影提示右冠远端至左室后支血栓影，后降支显影。
手术过程（四）：
冠脉内给予替罗非班15 ml团注，硝酸甘油200 μg。再次送入Medtronic Export抽吸导管至左室后支负压抽吸。造影提示右冠第二弯处狭窄80%，左室后支前向血流恢复，血栓斑块移位，后降支前向血流受阻。
手术过程（五）：
抽吸导管送至后降支，负压抽吸一次，再次冠脉内替罗非班10 ml团注。造影提示后降支血流未恢复。
术后总结：
考虑右冠内血栓负荷重，虽右冠中远段见有残余狭窄，未给予支架植入术。考虑术前已经应用含替格瑞洛的双联抗血小板治疗，血栓抽吸后血流仍然不回复，可能是抗血小板强度不够，或者作用途径局限，因此给予替罗非班三联抗血小板继续治疗。
二次择期手术过程
手术时间：
急诊术后第十天。
手术过程（一）：
CCU用了替罗非班后，右冠造影提示中段狭窄80%，明显看到血流恢复到了TIMI 3级。左室后支、后降支血流通畅。
手术过程（二）：
右冠中段植入3.0×29 mm支架一枚。
