医药云端工作室：挖掘趋势中的价值
文 ∣ 刘峻
国务院下了命令，三级医院全部都要加入医联体，并在医联体内发挥引领作用......好吧，我相信这个一定能做到......但是，205个地级市（占到地级市60.8%）已经成立了医联体，真实情况如何呢？
我只是看到了“一部分”医联体的异象：三甲医院借医联体继续扩张，上转多、下转少，病人继续向三级医院集中，或是联而不合，互相不转。
有利益关系的紧密型医联体，直接把基层医疗纳入到三甲医院组建的医院集团中，成为三级医院的分院。基层医疗成为三甲医院的分支机构之后，会不会将降低基层医疗的运营效率、提高其运营成本和医疗开支？如果出现这样的情况，应该是与医联体的初衷不符的。
朱恒鹏也指出：“医联体主导方是三甲医院，主要由专科医生组成，专科医生的职业特征是技术至上和质量至上，其职业偏好是用最好的技术实现最好的质量。所以，三甲医院领导康复医院和社区，倾向于高技术、高质量，自然高成本，而且缺乏宏观效率。这种从上而下的垂直一体化模式，很容易把社区机构变成病患抽水机。国际上的经验亦表明，专科医生主导的医疗服务体系，医疗费用高，而质量却并不一定高。”
没有利益关系的松散型医联体，大部分都是同床异梦。TOP三甲医院不需要基层向自己转病人，病人自己会去门诊大厅排队。他们倒是不介意向基层转一些康复和开药的病人，但是患者不愿意去，他们当然更不介意这些患者继续在本院治疗、开药。
二梯队的三级医院非常希望从基层医疗转病人上来，但转不上来。患者如果要去省城看病，宁可去TOP三甲，才不会因为县级医院和省城某个三级医院成立了医联体，就去那家医院看病。
医联体的本意是三级医院的专家帮助提升基层医疗的诊疗水平，帮他们留住患者，大部分人都是无利不起早，如此帮扶基层的动机在哪里呢？
三甲医院医生工作都很繁忙，不管是大病小病、生人熟人，是病就要看。门诊病人越多意味着手术台上、病床上的病人也越多，病人越多意味着名利兼收，这种情况下谁会关心患者“应该”去哪里看病？很多医院以行政命令，逼迫医生去帮扶基层，不下基层就停处方权，不下基层就不能晋升，不下基层就扣奖金……被逼到基层去的专家医生，能帮到基层多少？
就算有医院从上到下都真愿意帮扶基层，这些医院往往都不知道究竟该如何帮扶基层？三级医院的诊疗思路和管理方法未必适合基层，而且这些帮扶也不是短时间内就能达成目标的。
基层医疗还未必愿意接受大医院的帮扶。很多三级医院的医生在帮扶基层的过程中目的性过强，只想着为自己增加患者，导致有基层医院医生亲口对我说：这些大医院医生不是来帮扶我们的，而是来掠夺我们的——还嫌我们的病人不够少吗？
要想医联体发挥作用，光靠政策是不够的，还需要一个“第三者”帮忙——药企。
如果药企想让自己的慢病患者人群留在基层，就可以做一些项目，给三级医院的专家持续帮扶基层的动机——可以是培训基层医生的学术服务费，可以是增加需要的目标患者。
基层诊疗水平的提升不是一两次培训就能解决的，双方都有效益的帮扶才能持久，效益应该体现在患者的交换：把常见和多发的慢病留在基层，把疑难重症转诊到持续帮扶基层的那家三级医院。难点在于如何界定“常见多发的慢病”和“疑难重症”之间的大部分病种，例如冠心病合并高血压，糖尿病合并周围神经病变，这算哪类？
药企就可以帮助有不同诊疗能力、方向的三级医院和基层医疗，更为明确界定各自的“目标患者”。这里有个基本的前提：基层医疗必须增加患者，三级医院是改变患者的结构。
另外一方面效益就是帮扶基层的学术服务费（包括讲课、查房、会诊、病例讨论和坐诊等）。卫计委是愿意出一些的，基层医疗也出一些，然后药企可以承担更多的一部分。专家讲课时带上本企业产品的诊疗方案和用法用量即可，用专家的用药观念影响到基层。
我们常说，帮扶基层可以帮三级医院专家提高“影响力”，但记住，影响力必须变成效益——目标患者和学术服务费增加。很多专家无法坚持帮扶基层，就是因为看不到“效益”。
基层医生的慢病患者是通过药企的项目带来的，其诊疗水平是药企帮助提升的，其用药方案是被药企请来的专家影响的，药企的销量回报也是不用担心的。
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