文 | 徐毓才
来源 | "医学界"微信号
习总书记指出，当前，医药卫生体制改革已进入深水区，到了啃硬骨头的攻坚期。那么怎么涉水攻坚，不久前国家发改委、卫计委、人社部三部委联合下发的《关于推进按病种收费工作的通知》（发改价格[2017]68号，下称《通知》）才算得上涉水攻坚的硬措施。为什么这么说呢？
1 医保基金可承受，是政府的“心病”
7年多来，医改似乎一直游走在迷雾之中。不是政府不知道方向在哪儿，缓解老百姓看病难看病贵，提出“保基本强基层建机制”“药价要下去服务要上去医保要保住”都对，加大政府财政投入也没错，但投入了不少，似乎效益并不显著。问题出在哪里？冷静思考，也许可以得出结论，就是我们缺乏一个有效的抓手。总担心，医疗服务价格上去了，而药品价格下不来，原以为药品集中招标采购，一车西瓜就比一个西瓜便宜，实行量价挂钩价格就会降下来，实践证明，好像不行。因此，从前年开始，决定放开药品价格，但招标仍然横亘在那里，实际上还在决定药品价格。医疗服务价格也在不歇气调整，但还是小脚女人走路，总担心医疗服务价格调的高了，医保基金承受不起，所以在价格改革中总把“医保基金可承受、群众负担不增加”作为“前提”，原则总是“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”。而这样，总是难以取得实质性进展。
2 按病种付费是医改的抓手
那么，怎么才能涉水攻坚，取得进展？三明已经做出了成功的尝试，可以说三明是按病种付费的领路者。2016年6月，三明在药品限价采购、小步快跑调整医疗服务价格、实行全员目标年薪制的基础上，推出全病种付费。为保障全病种付费制度落实，三明进一步打出组合拳，一是允许医疗机构对药品“三次议价”，低于医保支付标准的差价算医疗机构合法收入，进一步调动了医疗机构降价的积极性。二是明确患者自负比例，不得超过，纳入医保支付考核。三是修订院长年薪制考核方案，将全病种付费纳入院长目标年薪考核。国内外实践证明，建立科学的按病种付费模式，才是医改的抓手。理由如下：
一、按病种付费是医保支付制度改革的魂。只有建立起能够调动医疗机构和医务人员积极性的支付方式，才能称得上真的改革。
二、按病种付费是控费的有效措施。关于控制费用，我们也一直在努力，但成效并不明显，根本原因是没有找到抓手。
三、按病种付费是推行临床路径的有效办法。按病种付费的理论基础是疾病险关组（DRGS）付费,临床基础是临床路径管理，与单病种付费有类似。多年来，国家卫计委不懈努力，制定了300多个临床路径标准，也将临床路径管理作为医政重点工作坚持推行，但效果不佳，核心在于没有与医保支付结合。
四、按病种收费有利于助推价格改革。《通知》指出，推进按病种收费是贯彻落实公立医院改革以及国家发展改革委、国家卫生计生委、人力资源社会保障部、财政部等四部门《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》（发改价格〔2016〕1431号），实际上价格改革没有按病种付费改革也很难起到作用，而且其提出的“放管结合”也很危险，因为放开了没法约束，管住了有没有活力，只有按病种付费才是实现“放管结合”的好办法。
3 有激励有约束是调动“医者”积极性的法宝
尽管笔者对《通知》说出了很多溢美之词，但推行“按病种付费”并不是一件容易的事，需要智慧，特别是要能够真正调动医疗机构和医务人员的积极性，也就是必须把省下来的费用和医生的薪酬结合起来，具体就是落实《通知》提出的“有激励有约束”，而且主要还在于激励。否则这项工作，也难以起作用，《通知》提出的“各地二级及以上公立医院都要选取一定数量的病种实施按病种收费，城市公立医院综合改革试点地区2017年底前实行按病种收费的病种不少于100个。”目标，所担心的“在病种费用外不得另行收费，不得将入院后的检查检验费用转为门诊收费”，“医疗机构不得推诿重病患者，不得无故缩短患者住院时间、分解患者住院次数”可能都会变成现实。
归根到底，按病种付费，考验的是政府和医院管理者的能力。
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