四年过去了，我还在用羟乙基淀粉！

7月的尾巴上，某网站将四年前有关羟乙基淀粉争议的话题又重新包装上市了。原本下了夜班我也就是看着乐乐。但是我在阅读评论的过程中的一些感想促使我坐下来，认认真真的进行回复。在一片质疑的声音中，一个医生从麻醉的角度分析了羟乙基淀粉的临床应用的必要性，获得了最多的点赞数。但是遗憾的是小编对此没有发表任何意见。而是在反对使用羟乙基淀粉的意见下推波助澜，这样春秋笔法实在是让人费解。

我的态度非常简单明了，和那位医生一样，麻醉科使用羟乙基淀粉是有他的道理的，具体分析如下：

1、关于近来羟乙基淀粉争议的起因

其实影响一些学者对羟乙基淀粉态度发生转变的根源不是2013年BMJ【1】和JAMA【2】上发表的两篇meta分析，而是2012年先后在 N Engl J Med 上发表的两个多中心大样本的RCT研究【3,4】，2013年的两篇meta分析是在纳入了2012年的这两个大样本RCT后才得出了与之前不一样的观点。因为在这两个研究发表之前，2012年Cochrane Database Syst Rev的meta分析还是肯定羟乙基淀粉的【5】。

但是 N Engl J Med 上这两个关于羟乙基淀粉对危重患者预后影响的研究也并非无懈可击，包括病例的选择、资料的完整性等方面都存在瑕疵，国内众多麻醉及危重症专家在各级会议上均有详细的阐述。 （ 幻灯没有保存，但如果大家有兴趣参见华医网上解放军总医院重症医学科林洪远教授的文章， http://huayiyuan.com/hyy_space.php?do=thread&id=38247&typ=qz&uid=365385 ）。

在Myburgh等学者的研究中，羟乙基淀粉的每天最大用量为50ml/kg，而我们在临床中通常最多只用到10-20ml/kg。对于高危病人，我们也会在临床中注意不去使用到某一种药物的最大剂量（除非抢救必要）。因此 仅仅基于两个在危重医学领域有缺陷的研究就全面否定羟乙基淀粉在临床（包括麻醉、危重医学）应用的价值是不可取的。

也许有人说：人家可是很高级别的杂志，怎么会犯错？再好的杂志，也有后来发现之前文章的错误然后再勘误甚至撤稿的情况。除了上述已经指出的问题外，同样是BMJ，在1998年发表了一篇meta分析，认为白蛋白会增加危重患者的死亡率【6】。下面是该文结论的原话：“There is no evidence that albumin administration reduces mortality in critically ill patients with hypovolaemia, burns, or hypoalbuminaemia and a strong suggestion that it may increase mortality.”与今年针对羟乙基淀粉的meta分析中的陈述如出一辙。当时就有人提出异议，白蛋白是人体正常成分之一，怎么会增加危重患者的死亡率？果然，3年后就有新的meta分析为白蛋白平了反【7】。

2、关于羟乙基淀粉与Boldt教授学术造假

Boldt教授学术造假被揭露是在2010年。2011年，时任德国麻醉与重症医学联合学会（DGAI）主席的 h.c. Jürgen Schüttler教授在德文《麻醉学与重症医学》（A & I）【8】杂志上发表了一篇社论指出：“使用‘HES’和‘Boldt’作为关键词，在highwire数据库 ( http://highwire.stanford.edu/cgi/search )和PubMed数据库进行搜索时，可查到在过去30年中的67篇文章。而只使用‘HES’作为关键词在相同的时间段搜索时找到了9785篇文章。这表明Boldt教授的文章只占了关于HES书面证据的0.68%。因此，他的论文造假对羟乙基淀粉这个药物本身的应用并没有明显影响”。 这篇文章明确指出：所有输入液体均是有着预期效果同时有着潜在副作用的药物，因此，核实应用这些药物的适应症和监督药物应用剂量限度是很有必要的。

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其实麻醉界学术造假的还有先例，2009年美国麻省贝斯泰特医院的鲁本教授被发现有21篇论文造假而名誉扫地，鲁本的研究很多都有利地支持COX2抑制剂在镇痛治疗中的应用。事件曝光后，鲁本倒了，但COX2抑制剂目前在临床上不仍然用得比较普遍吗？

3、羟乙基淀粉在麻醉管理中的应用

羟乙基淀粉在围术期容量管理的作用几乎是一致肯定的，无论是代偿麻醉导致的血管扩张还是失血引起的低血容量都发挥了积极的作用。

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对于羟乙基淀粉相关安全性，麻醉学科权威专家专门进行过专题讨论

中华麻醉学会的前任主任委员于布为教授提出的理想麻醉状态理论，其中之一就是“麻醉诱导期急性高容量填充”：“无论是全身麻醉，还是椎管内麻醉，都会引起程度不同的血管扩张，导致有效循环血容量相对不足(表现为低血压)。这部分液体以人工胶体液补充为好，其临床经验值随麻醉引起的血管扩张度(麻醉深度)的不同而不同，约为6～10 mL／kg。”【9】高容量填充也起到了血液稀释的作用，在减少术中失血和节约用血方面对患者都非常有利。

而在剖宫产腰麻后低血压的防治方面，人工胶体扩容也功不可没。麻醉前扩容尤其是胶体液扩容能明显增加循环血量、增加心输出量。对维持腰麻血流动力学的稳定、预防低血压的发生是非常有效的，尤其是显著减少腰麻后严重低血压的发生率，这也是被广泛接受和普遍使用的一种方法。扩容的优点更主要的反映在能够降低产妇过强的交感神经张力，降低子宫血管阻力，增加子宫胎盘血流，常常母亲的动脉压还没有明显改善，而子宫胎盘血流已经显著增加了【10】。这样的文献多如牛毛，不一一列举。

人工胶体主要包括羟乙基淀粉和明胶两大类，而明胶由于过敏反应发生率高【11】，美国FDA上世纪70年代就让其退出了美国市场。我们医院在临床工作中确实也接连发生过多起明胶引起的严重过敏反应，尤其是一例产妇在剖宫产术前使用明胶发生了严重过敏性休克，尽管产妇抢救比较顺利，但还是造成新生儿严重窒息而转儿童医学中心治疗。这件事促使我们最终促使我们停止了明胶的使用。

试问，如果羟乙基淀粉也不用了，那用什么呢？生理盐水？现在生理盐水不生理应该是个尽人皆知的医学常识了吧。

4、临床应用体会及展望

羟乙基淀粉（从早期的贺斯到第三代的万汶）是近20多年来临床最常用的胶体之一，有关它的不良反应的报道并不多。美国FDA在2007年批准其上市，我们医院也使用了10多年羟乙基淀粉，没有发现与之相关的不良反应。 羟乙基淀粉在围术期主要用于麻醉诱导时的容量填充和补充失血量，尤其是在大失血病人输血要求暂时无法满足时维持血容量的相对稳定。如果是少量出血（<1000ml）而患者术前Hb和血球压积都在正常范围，羟乙基淀粉的合理应用还可以避免输血。 在汶川、玉树地震的救治一线，新一代的人工胶体发挥了不可替代的作用。还记得李月吗？那个在奥运会闭幕式上重拾舞蹈梦想的受伤女孩，她就是在汶川用羟乙基淀粉抢救回来的。所以 在非重症脓毒症病人群体中，新型羟乙基淀粉的应用是不可或缺的。 另外，今年的欧洲麻醉年会上，比利时一个医学中心报告了，采用最新一代的以平衡盐为载体的羟乙基淀粉溶液在腹部外科手术中的合理应用，相对晶体液可以降低术后并发症，加速病人的康复（详情可点击链接： http://mp.weixin.qq.com/s/bv5aywPYSd3CKIw6gK0ePw ，新青年麻醉论坛对此有过详细的报道）。这一发现正契合了现阶段麻醉学向围术期医学转变的学科发展方向。

因此， 目前的认识仍然是：不管是使用天然胶体还是人工胶体，选择合适的病人、应用合适的剂量都能给临床带来益处。而病例选择不当或超剂量使用，都可能带来危害。 近年来提出的目标导向治疗可以较好地指导围术期液体应用，在有效的前提下使用最少的液体量，优化患者的容量管理，也避免了一些可能的不良反应，应该是今后的发展方向【12】。

在最后，我也想说一句心里话：中国的医生虽然都很忙，压力很大，但每个投身医学事业的人还有是最起码的一颗医者之心。我们感谢某网站对大家用药过程中善意的提醒。但同时，我们也坚信，无论是谁，也不要轻而易举地去扮演导师和旗帜的角色，因为数十年的寒窗苦读，造就了我们客观理性的思维模式。

参考文献
【1】Haase N, Perner A, Hennings LI, et al. Hydroxyethyl starch 130/0.38-0.45 versus crystalloid or albumin in patients with sepsis: systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis. BMJ. 2013,15;346:f839.
【2】Zarychanski R, Abou-Setta AM, Turgeon AF, et al. Association of hydroxyethyl starch administration with mortality and acute kidney injury in critically ill patients requiring volume resuscitation: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2013;309(7):678-688。
【3】Myburgh JA, Finfer S, Bellomo R, et al; CHEST Investigators; Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. Hydroxyethyl starch or saline for fluid resuscitation in intensive care. N Engl J Med. 2012;367(20): 1901-1911.
【4】Perner A, Haase N, Guttormsen AB, et al; 6S Trial Group; Scandinavian Critical Care Trials Group. Hydroxyethyl starch 130/0.42 versus Ringer’s acetate in severe sepsis. N Engl J Med. 2012;367(2):124-134.
【5】Perel P, Roberts I. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev. 2012;6:CD000567.
【6】Cochrane Injuries Group。Human albumin administration in critically ill patients: systematic review of randomised controlled trials. Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers. BMJ. 1998 Jul 25;317(7153):235-40.
【7】Wilkes MM, Navickis RJ. Patient survival after human albumin administration. A meta-analysis of randomized, controlled trials. Ann Intern Med. 2001 Aug 7;135(3):149-64.
【8】Schüttler J. Pros und Cons zur Infusionstherapie bei kritisch kranken Patienten in der Intensivmedizin. Anästh Intensivmed 2010;51:200-1.
【9】于布为.手术期间液体治疗（容量管理）的争议与进展.上海医学，2009,32: 2-4.
【10】黄绍强.预防剖宫产脊麻后低血压的研究进展.临床麻醉学杂志，2009，25(1)：88-90.
【11】Hepner DL, Castells MC. Anaphylaxis During the Perioperative Period. Anesth Analg 2003;97:1381–95.
【12】Feldheiser1 A, Pavlova1 V, Bonomo T, et al. Balanced crystalloid compared with balanced colloid solution using a goal-directed haemodynamic algorithm。Br J Anaesth, 2013, 110（2）：231-240.

注：应作者要求已隐去其姓名。

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