CIC 2017丨马长生：心房颤动的强化管理与预防

一、房颤抗凝治疗现状不容乐观

参照美国医保数据库十五年（1992～2007年）的数据分析，华法林应用率显著增加，缺血性卒中率下降，而出血性卒中率未显著增加。然而，在应用华法林后，若INR（2.0~3.0）控制不佳，将导致卒中风险升高。2014年公布于Circulation杂志的RELY房颤登记研究显示，全球平均INR达标率为50.3%，而中国仅为35%。研究表明，30%接受华法林治疗的房颤患者1年内停药，并且华法林停药率逐年增高。

NCDR PINNACLE房颤队列注册研究反映出美国房颤患者抗凝治疗趋势。研究纳入655,000例（CHA₂DS₂-VASc＞1分）房颤患者，2008年~2014年间美国房颤患者的整体抗凝治疗比例增加，但华法林应用率明显降低，新型口服抗凝药（NOACs）应用率显著升高。反映2011年~2014年真实世界房颤抗栓治疗现状的GLORIA-AF Ⅱ 期注册研究（n=15,092）显示，欧洲口服抗凝药应用率高达90.1％（华法林37.8％，NOACs 52.3％），而亚洲仅为55.2％（华法林27.5％，NOACs 27.7％），低于欧洲、北美、拉美及非洲／中东地区。

二、亚洲人应用NOACs更为安全有效？

RELY（达比加群）、ROCKET AF（利伐沙班）、ARISTOTLE（阿哌沙班）、ENGAGE AF-TIMI 48（艾多沙班）四项随机对照试验（RCTs）证实了NOACs预防房颤卒中的安全性和有效性。2014年，Lancet杂志发表的一项研究证实，NOACs可减少房颤患者19%的卒中／血栓栓塞风险，减少50%的颅内出血风险。《2016 ESC/EACTS房颤管理指南》指出，当适用于NOACs作为房颤起始初始抗凝治疗时，优先推荐NOACs而非维生素K拮抗剂（VKA）（Ⅰ，A）。同时，不单独使用抗血小板药物预防卒中（Ⅲ，B）。

中国房颤注册研究（CHINA-AF）发现，我国房颤患者的抗血小板药物治疗比例高于抗凝比例；中国不同医院抗凝治疗率差异大，但整体而言三级医院的抗凝治疗率高于非三级医院。2011年8月至2014年8月的数据显示，不同时间横断面的房颤患者抗凝治疗率逐渐提高，由最初的30.2%逐渐增加至后来的60%左右。

三、左心耳封堵缺乏长期预后数据

相关数据显示，约25％房颤患者因药物不良反应而停药。对于不得不停药的患者，预防卒中的另一种选择是左心耳封堵。虽然目前还缺乏足够证据证明左心耳封堵的优越性，但左心耳干预治疗预防卒中已写入指南。指南对左心耳封堵的推荐见表1。

表1. 左心耳干预治疗预防卒中指南推荐

四、房颤导管消融术后应不应该停用抗凝药？

国内外多项试验提示，导管消融可降低房颤患者卒中率和死亡率。同时，导管消融可改善心衰合并房颤患者的心功能及预后。近年来，欧洲及美国指南对房颤导管消融的推荐见表2。

表2. 相关指南对导管消融的推荐

相关指南强调，房颤导管消融术后不应停用抗凝药。《2012 HRS/EHRA/ ECAS房颤导管和外科消融专家共识》不建议CHADS₂或CHA₂DS₂-VASC评分≥2分患者术后停止抗凝。《2014 AHA/ACC/HRS房颤患者管理指南》不推荐单纯以避免抗凝治疗为目的的导管消融以维持窦性心律（Ⅲ，C）。《2016 ESC房颤管理指南》指出，对于卒中高危患者，即使消融术后维持窦性心律，仍应接受口服抗凝药治疗（Ⅱa，C）。

五、房颤卒中之外的心血管风险更高

一项纳入186,461例65岁以上新诊断房颤患者的研究，随访5年发现比卒中（7.1％）风险更高的是死亡（48.8％）以及心衰（13.7％）。研究资料显示，永久性房颤并发症死亡率高于非永久性房颤。RELY房颤注册研究随访1年表明，心衰死亡占30％，卒中死亡占8％。这说明在正常抗凝的前提下，房颤患者主要由于心衰和动脉粥样硬化疾病而死亡，这也是需要强化合并危险因素治疗的原因。ORBIT-AF研究表明，房颤心血管合并症的治疗不足。CHINA-AF研究显示，67.4％患者需要服用他汀类药物，而实际上仅有50％～60％左右的患者接受他汀治疗，这说明我国房颤患者他汀应用严重不足。

六、房颤是一种可以预防的疾病么？

马长生教授团队2017年在JACC杂志上发表了一篇题为“Is Atrial Fibrillation a Preventable Disease?（心房纤颤是一种可预防的疾病吗？）”的综述，认为房颤是一种可以预防的疾病。文章中指出，通过增加运动、改善生活方式、控制血糖和血压、改善血脂等综合管理，可明显减少房颤的发生率，见图1。

图1. 房颤危险因素管理