中山大学附属第三医院
医学博士，硕士生导师，心血管内科副主任医师
广东省医学会心血管病分会临床研究学组成员
广东省医学会高血压分会代谢学组委员
广东省精准医学应用学会心脏康复分会委员
广东省健康科普促进会心血管病防治分会委员
长期从事各种心血管常见疾病和疑难危重疾病的诊治、心律失常和冠心病的介入治疗。近年来围绕代谢性心血管疾病展开研究，以第一作者/共同第一作者发表SCI论文10余篇，主持和参与多项研究基金，其中牵头开展中山大学附属第三医院“启航计划”临床研究一项
10月30日中午，心血管疾病管理能力评估与提升项目——"名家面对面"线上查房课程第204期顺利举办。
今天小编带您回顾本期课程的第一个病例：
预激综合征射频消融术后心脏骤停一例
患者，女性，51岁。
【主诉】
反复心悸半月。
【现病史】
患者半月前无明显诱因突然出现心悸，呈持续性，无头晕、头痛、晕厥，无胸闷、胸痛，无气促、呼吸困难，至当地医院就诊，心电图检查显示为室上性心动过速，心率200次/分（未见心电图），予药物复律后心电图显示为“B型预激综合征”，为求进一步治疗收入我科。患者起病以来，精神、睡眠、胃纳可，尿量正常，体重无明显改变。
【既往史】
既往高血压病史4年余，收缩压最高150mmHg，口服氨氯地平5mg qd控制血压，血压控制可。半年前确诊为“系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎（V+III型）”，现服用羟氯喹、甲泼尼龙、吗替麦考酚酯治疗。否认糖尿病等慢性病史，否认乙肝、结核等传染病史。否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。
【个人史】
【月经婚育史】
已婚已育，配偶及子女均体健。已停经，绝经后无异常阴道流血、流液。
【家族史】
【入院查体】
T 36.1℃，P 72次/分，R 16次/分，BP 126/70mmHg。神清，心前区未见明显凹陷、隆起，未见异常搏动，未触及震颤及心包摩擦感，心浊音界无扩大，心律齐，心率72次/分，未闻及额外心音及杂音。胸前区平坦，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿啰音、胸膜摩擦音。双下肢无凹陷性水肿，足背动脉可触及。
【辅助检查】
2023-12-19 类风湿因子：44.70IU/ml ↑。
2023-12-19 狼疮三项+ENA谱：抗核抗体 1:640颗粒型（阳性），抗ds-DNA 224 ↑，抗SM（+），抗U1RNP（+），抗SS-A（R060）（+），抗SS-A（R052）（+）。
2023-12-19 APS三项：抗β2-糖蛋白1抗体 38U/ml ↑。
2023-12-19 抗心磷脂抗体：IgA、IgG、IgM均为阴性。
2023-12-19 24小时尿蛋白定量：1.577g/24H。
2023-12-21肾穿刺活检病理：结合临床及免疫荧光结果，考虑狼疮性肾炎V+III型
图1 入院后常规心电图
【入院诊断】
【分析】
一、病例特点
2.主要表现为突发突止的心悸，半月前发作1次，心电图显示为“阵发性室上速”，复律后心电图为“B型预激综合征”。
3.既往有“系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎”病史，有高血压病史。
5.辅助检查：入院心电图显示为“B型预激综合征”。
二、诊断与鉴别诊断
（一）诊断依据
中年女性，突发突止的心悸发作，心电图显示为“阵发性室上速”，复律后心电图为“B型预激综合征”。
（二）鉴别诊断
1.A型预激综合征的鉴别：患者明确诊断为预激综合征，常规心电图中见V1导联为rS型，V2导联移行为R型，II、III、aVF导联delta波向下，提示也有可能为左后间隔旁道，需要进一步行心内电生理检查以明确。
2.合并其他心律失常：患者发作时心电图显示为“阵发性室上速”，但未见心电图，是否合并存在房速、房颤等其他心律失常不能确定，需要进一步行心内电生理检查刺激诱发以明确。
三、治疗计划
行超声心动图检查明确心脏结构功能后行心内电生理检查及射频消融术。
【治疗经过】
（一）入院后检查：
血常规：白细胞 10.33x109/L，血红蛋白 112g/L，血小板 258x109/L
生化：肌酐59.0umol/L，白蛋白31.4g/L，LDL-C 1.78mmol/L
心梗三项、NT-proBNP、凝血功能、甲功三项、糖化血红蛋白无明显异常
心脏彩超：主动脉瓣返流（轻-中度），二尖瓣返流（轻度），EF正常
冠脉CTA：LAD近段管腔狭窄10%（非钙化斑块），LAD中段浅表型心肌桥
（二）手术经过
图2 RV S1S1 500刺激开始 呈偏心性传导 CS5-6导联最早
图3 RV S1 350时，出现向心性传导
图4 RV S1S2 刺激 S2 350时，出现跳跃，但跳跃波为CS9-0早，考虑S1走旁道，S2走房室结
图5 心房S1S1刺激 500开始往下 300出现文氏传导
结论：心内电生理检查显示为左后间隔的旁道，有前传和逆传功能，决定进一步行射频消融术。
图6 通过房间隔穿刺后导管进入左心房，导管到CS5-6附近时，发作短阵CS5-6早的心动过速
图7 在CS5-6附近进行起搏下标测，在图中部位进行放电消融。策略：温控模式55℃ 30W 放电5秒后多次进行RV S1 500刺激，CS导联顺序由偏心性变为向心性，提示左侧旁道消融成功，靶点消融120s，在靶点周围进行补点消融180s。
【病情变化】
患者手术过程顺
利，术后当天卧床，下肢给予气压治疗预防下肢深静脉血栓。
术后第2天，患者拆除心电监护，起床站立后突发晕厥，后恢复意识，但有持续性胸闷、气促、呼吸困难，立刻再予心电监护，心电监护示窦性心动过速从100次/分逐渐加速至130次/分，血氧饱和度85-90%，血压150/80mmHg。立刻行床边心脏彩超检查，未见心包积液，排除心包填塞。5分钟后患者心脏骤停，立刻予胸外按压、球囊辅助通气，予肾上腺素静推，行气管插管接呼吸机辅助通气，予临时起搏器植入，可见起搏心律，但未触及颈动脉搏动，未闻及心音，心脏彩超未见心脏收缩舒张，考虑电机械分离，继续予胸外按压。此时，静推肾上腺素后可见恢复窦性心律，心率为100次/分以上，可触及颈动脉搏动，心脏彩超可见心脏收缩舒张，但3分钟随后心率逐渐下降再次起搏心律，有起搏心电（QRS-T波）但心脏彩超未见心脏收缩舒张，需反复予肾上腺素静推才能恢复心脏搏动。
患者发病急骤，心脏骤停原因暂未明确，下一步治疗该如何进行？
首先，进行最高级的生命支持，目前已行气管插管接呼吸机辅助通气，仍有反复心脏骤停，需多次静脉推注肾上腺素维持心率，心脏骤停时立刻予胸外按压，因此，决定立刻行ECMO植入，ECMO植入过程大约30分钟，植入后患者生命体征暂时恢复稳定，心率100-130次/分，血氧饱和度100%，血压100/55mmHg（去甲肾上腺素+多巴胺维持）。
血常规：白细胞 15.13x109/L，血红蛋白 102g/L，血小板 77x109/L；
血气分析：pH 6.929，乳酸 16.0mmol/L，氧分压 106mmHg，剩余碱 -22.7mmol/L，氧合指数 197.0；
凝血功能：PT 19.4，D-二聚体＞20ug/ml；
抢救过程中，心电监护上的心电图变化如下图9、图10：
图9 上ECMO前的心电监护，可见休克状态，心电图上P波高尖
图10 上ECMO后病情稍稳定后，血压上升，心电图上原高尖的P波有所回落
在经过上述一系列抢救后，患者的生命体征有所稳定，血压在去甲肾上腺素和多巴胺的维持下可以维持在90-110/60-70mmHg左右，心率110-130次/分，血氧饱和度100%，然而，动态复查血气分析显示如下：
乳酸进行性升高，证明引起心脏骤停、循环衰竭的病因仍未解除，这时候我们来分析一下病例特点：
患者既往SLE、狼疮性肾炎病史，室上速射频消融术后第二天突发心脏骤停；
抽血结果显示D-二聚体明显升高，心电监护见P波明显增高；
患者在植入ECMO后，生命体征趋于稳定，升压药逐渐减量，血压可维持，血氧饱和度可，但是在这种情况下，乳酸仍进行性升高；
因此，必须进行更进一步针对病因的抢救措施，但病因是什么？
目前所有的结果都指向肺栓塞的可能，且栓塞面积大，未自溶，但如何100%确定？及进一步治疗？目前患者全身插满管，生命体征不稳定，仅能进行床边的检查，无法外送。
并且，患者还存在进行性血色素下降，最低60g/L，考虑存在应激性溃疡导致的消化道出血，因此，是溶栓的禁忌症，不能盲目进行溶栓。
于是，我们请了最有经验的老教授再一次进行床旁心脏超声检查，结果显示：右房、右室增大；肺动脉高压（中度）；右肺动脉可见血流中断。以上表现，考虑为右肺动脉急性栓塞。
病因完全明确了，下一步的治疗就豁然开朗了，我们立刻联系了介入科，进行介入取栓手术。
