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来源 | 时代方略
作者 | 笑靥
不过各种医保支付方式你都知道是什么吗？
都有哪些优缺点呢？
我就知道你不知道
小编已经细心整理好放在文后
拿走不谢
精细化分类支付。从单一性的支付方式转向复合型的支付方式：针对不同医疗服务的特点，推进医保支付方式分类改革。对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组（DRGs）付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；对基层医疗服务，可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费；探索符合中医药服务特点的支付方式。
重点推行按病种付费。原则上对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种付费，逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入按病种付费范围。
医疗费用从医院利益来源变成费用成本。过去，我国一直执行“按服务项目”的付费方式，且在“药品加成”费用的利益驱动下，医生习惯于多开药、开贵药、多做检查，导致一些不必要的医疗消费支出。按如今医保支付方式的变革，医保机构与医疗机构的费用结算实质上属于预付制（预先确定病种、人头、床日等的支付费用，不同于总额预付制），采用“结余留用、合理超支分担”，医疗费用成为医院的费用成本项（门诊药房多了一位“成本项”小伙伴）。
医保机构从单纯费用支付者转向费用管控者。由于医疗消费行为的信息不对称性，患者及医保机构无法准确判断医生处方行为的合理性，而在“按服务项目”的后付制下，医保机构对于高昂的医疗费用只能乖乖含泪付费。但医保支付方式的改革，医保机构通过支付方式可以有效管控医疗机构的医疗行为，超支部分不再闷声付钱，有效监管及调控医疗服务行为。
本次支付方式改革的主要目的有三：
规范。在按病种、按疾病诊断相关分组下，辅以临床路径，医生诊疗、处方行为过程均予以明确，可有效规范、引导医生进行合理诊疗。
控费。预付制的支付方式，将有效抑制医生的不合理诊疗及处方行为，减少医疗资源浪费。
减负。在医保基金支出一定的情况下，医疗费用的减少，将可以提升患者的实际补偿水平，减少患者个人实际支付，将医保基金用在“刀刃”上。
（一）产品类型层面
辅助用药何去何从。辅助用药临床价值原本就备受争议，此次改革将其再次推向风口，辅助用药可能会是首当其冲受到冲击的产品类型。
文号较多的高价仿制药营销承压。医院市场在控费的压力下，对于一些生产厂家众多的产品，将更倾向于选择价格低廉的产品。（仿制药企业不哭，先去把一致性评价给做了）
独家、不可替代产品获机遇。进入临床路径及诊疗指南的独家产品，特别是无疗效可替代品的产品，将迎来巨大市场机遇。
（二）宏观策略层面
重塑药品定价策略。改革后的支付方式，将显著抑制高价药的使用，尤其是有较多平价替代产品的仿制药。因此，企业为了使其产品得到临床应用，必将改变原先的药品定价策略，在保持适度利润的目标下，尽力使其价格合理，以得到医生处方的机会。
改革企业推广模式。原先药企通过“带金销售”获取医生的处方机会，而在按病种、按疾病诊断相关分组下，医生的整个诊疗行为予以明确。企业不得不强化学术推广，为其产品争取进入“临床路径”及“治疗指南”的机会，药品“灰色空间”转变为“学术推广”，市场竞争规则改变。
重配企业营销资源。首先，支付方式改革使得院内营销环境更加艰难，企业将不得不考虑谋划院外市场。其次，从医院市场结构来看，住院医疗服务实行“按病种、按疾病诊断相关组”付费的方式，企业药品如果没有进入相关的诊疗指南或诊疗路径，被使用的几率将大大降低，而基层医疗采用“按人头付费”，为使药品辛辛苦苦争取来的中标资格能继续发挥作用，企业将可能会加大对基层医疗机构的资源投入，企业营销资源下沉。最后，慢性病用药将占用企业更多营销资源。从政策细则来看，住院、门诊、基层医疗的慢性病支付方式存在较大差异，对企业而言，既是麻烦，也是突破口。企业为了抓住慢性病的巨大市场，将花费更多精力在慢性病产品营销上。
以上分析可以看出，政府通过支付方式改革来调控医疗行为的决心。然而，任何一项制度都不可能是完美的，在新的支付方式下，也隐藏较多弊端。比如：可能造成医疗机构为控制费用，从而减少重症患者的接收、推诿病人、减少必要的医疗服务；或者为达到较多的费用支付，从而进行诊疗升级、分解住院，从而导致医疗服务质量下降。
1. 后付制
按服务项目支付：是指对医疗服务过程中所设计的每一服务项目制定价格，按医疗机构提供服务的项目和数量支付医疗服务费用的形式。这是我国一直沿用的、也是运用最广泛的一种医疗费用结算方式，属于“后付制”。
2. 预付制
按人头付费：医疗保险机构在一定时期内，按一定服务对象人数，预付承包给定点医疗机构的医疗费用，预付医疗费用时，未考虑这段时间医院是否提供了医疗服务以及提供了多少服务。预付医疗费用前医院的收入与服务人数成正比；按人头付费后，医院的收入已固定，实际服务人数、提供服务项目越多，支出也越多。
按单病种付费：医疗保险机构根据病例诊断及治疗人次与医疗机构结算补偿费用，故医疗机构的收入与每个病例及其诊断有关，而与医疗机构治疗这个病例所花费的实际成本无关。医疗机构治疗病人时是否盈利及盈利多少取决于病种支付标准与病人实际住院费用的差额，若病种支付标准费用大于实际费用，则医院盈利，反之医院就亏损。
按疾病诊断相关分组支付，也称按疾病诊断分类定额预付制(DRGs-PPS)。根据国际疾病分类方法，将住院患者按诊断分成若干个DRGs，对每个DRGs分别指定价格，患者在诊疗全过程中一次性向医院支付该指定价格的费用。医院的收入与实际成本无关，而与每个病例及其诊断有关。DRGs是目前国际上较理想的病例组合模式，其综合反映了病种的严重程度、预后、治疗难度、医疗服务强度及资源消耗程度。
总额控制：是由政府部门或保险机构在考虑医疗服务机构的服务情况基础上，按某种标准，如机构规模、技术、服务人群数及医院的服务量(包括门诊人次、住院人次与费用等)，确定某一医疗机构一定时期(一般为1年)的预算总额。医保机构在支付时以此为最高限额。
表：各种支付方式的优缺点对比
方 式 | 优 点 | 缺 点 |
按服务项目 | 1.简单、方便、易于操作、易于管理，使用范围比较广；2.患者自主的选择性较大，利于医院之间的竞争；3.医疗费用的测算比较直观，容易调动医院的积极性。 | 1.容易诱导医疗需求，导致大处方、重复检查等，不利于控制医疗费用；2.医院缺乏成本控制的意识，不利于成本管理。 |
按人头付费 | 1.鼓励医院主动降低服务成本，防止过度医疗服务；2.降低管理成本；3.促进提供者注重预防和保健。 | 1.医院为了节约费用而减少必要的服务和降低服务数量；2.拒绝重症患者；3.一定程度上限制了患者的自主选择性。 |
按病种付费 | 1.简化结算手续，提高操作透明度和绿；2.鼓励医院积极采取手段控制医疗费用；3. 抑制过度医疗；4.比较客观反映医疗过程的实际消耗，获得合理补偿。 | 1.容易导致服务项目的减少；2.医疗质量的下降。 |
按DRGS（疾病诊断相关组分类） | 1.囊括了全病种的医疗质量和成本效益的评价指标，使疾病诊断、治疗和疗效规范化；2.以疾病为单位付费，总额明确、范围清晰促进合理诊疗，有效控制不合理费用的增长；3.利于促进医院管理和内部竞争，促进医疗技术进步。 | 1.标准制定困难，对于信息系统高度依赖，管理成本高；2. 医院为减少病人的住院日而增加了门诊服务，导致门诊费用上涨；3.医院不愿收治危重病人；4.医院因收入减少而减少必要的服务项目； 5.审查工作量大。 |
总额控制 | 1.结算简便；2.促使医院自觉参与成本控制，合理诊疗；3.费用控制效果最严格，基金风险小。 | 1. 合理支出的概念难以界定，总额标准难以确定；2. 弱化市场作用，影响医院的运行效率和发展，造成风险转嫁导致影响卫生事业的可持续发展；3. 医院有可能推诿重病患，盲目节约成本而影响医疗服务质量。 |
资料来源：万虹.《医保付费方式改革对医院的影响及对策》
