我们在PubMed®和Cochrane图书馆中的CENTRAL数据库进行了开放检索，结果如表1所示。多项研究评估了与其他麻醉药物相比，右美托咪定在胃肠内镜检查中的疗效。
Gupta及其同事证明了右美托咪定在镇静和镇痛方面对于接受监测麻醉管理（MAC）的患者是一种安全且有效的选择，并减少了芬太尼和咪达唑仑的需求。然而，Jalowiecki及其研究团队指出，右美托咪定在门诊结肠镜检查中的镇痛和镇静效果受到一些不良反应的限制，尤其是显著的血流动力学不稳定、较长的恢复时间以及复杂的给药过程。此外，Hashiguchi等人开展了一项研究，评估了右美托咪定在中年患者常规上消化道内镜检查中的安全性和疗效。Wu等人进行了一项前瞻性、随机、双盲的研究，比较了丙泊酚（propofol）与右美托咪定在门诊胃镜检查中的镇静作用。研究结果表明，丙泊酚组只有2例（5.9%）出现呼吸抑制迹象，而两组在血红蛋白氧饱和度（SpO2）和呼吸频率方面未发现显著变化。根据该研究，患者更倾向于选择丙泊酚注射以达到更深的镇静。Kim等人在他们的回顾性队列分析中，考察了丙泊酚或咪达唑仑的镇静效果，重点分析了不同患者群体的恢复时间。研究发现，低剂量的丙泊酚与咪达唑仑联合使用可以完全避免阿片类药物的使用，并减少丙泊酚的用量。
在一项队列研究中，Amoros等人报告称，即使使用丙泊酚进行深度镇静，也未在肝硬化患者中引发亚临床或明显的肝性脑病。Riphaus等人在一项前瞻性、随机研究中，比较了在上消化道内镜检查中使用丙泊酚与咪达唑仑的镇静效果，并确认了这一观察结果。Wahab等人评估了丙泊酚与咪达唑仑在肝硬化患者中的使用效果，结果显示，低剂量的咪达唑仑与丙泊酚联合使用能够改善内镜治疗效果，包括镇静水平和内镜医师的满意度。
在过去十年中，右美托咪定在保持呼吸驱动的镇静技术中得到了越来越广泛的应用。在一项前瞻性、随机试验中，Chen等人研究了单次加载剂量的右美托咪定联合丙泊酚在49名老年患者ERCP过程中达到深度镇静的效果。研究发现，这种方法能够减少丙泊酚的需求并提供比单独使用丙泊酚更好的血流动力学稳定性。
ERCP比其他内镜治疗更具侵入性，因为它涉及引流、支架植入和取石。为了保证治疗稳定，患者必须保持静止。然而，增加镇静药物的使用可能导致气道阻塞、呼吸和循环抑制等深度镇静的副作用。
苯二氮䓬类（BZDs）可在ERCP中作为麻醉药物使用，但BZDs有时会引发矛盾反应，如失控运动，这使得内镜操作变得困难。在这方面，Ikeda等人评估了右美托咪定与BZDs联合使用在BZDs引发的失控运动导致ERCP无法继续的患者中的效果。尽管这项研究仅涉及22名患者，但结果显示，与单独使用BZDs的患者组相比，右美托咪定组的运动评分和所需额外镇静剂的数量较少。此外，右美托咪定组完成手术的患者数量也高于BZDs组。
Koruk等人进行了一项研究，比较了咪达唑仑–丙泊酚与右美托咪定–丙泊酚联合使用的镇静和镇痛效果，以及它们对40名接受ERCP的成人患者的血流动力学和呼吸参数的影响。研究结果表明，右美托咪定–丙泊酚联合使用能够缩短恢复时间，同时产生与咪达唑仑–丙泊酚联合使用相似的镇静水平和副作用。此外，研究表明，右美托咪定有助于减少ERCP过程中所需的丙泊酚剂量。
另一种常用的药物是氯胺酮。Singh等人在一项前瞻性、单盲、随机研究中，将84名ASA I或II的18-65岁患者进行ERCP治疗，比较了氯胺酮–右美托咪定（KD）与氯胺酮–丙泊酚（KP）联合使用的效果。作者发现，KP组的平均SpO2显著低于KD组，而KD组的最低平均动脉压和心率也显著低于KP组。研究得出结论，KD联合使用是一种较安全的替代方案，且具有较低的呼吸并发症风险。
Pushkarna等人在他们的研究中评估了丙泊酚联合咪达唑仑与右美托咪定作为ERCP前药的作用，显示右美托咪定提供了更强烈和更好的镇静效果，同时减少了丙泊酚的需求。
2014年，Sethi等人发表了一项有趣的开放标签RCT，比较了咪达唑仑与右美托咪定的效果。作者强调，右美托咪定可能比咪达唑仑在ERCP中的中度镇静中更具优势，表现为早期恢复、更好的患者和内镜医师满意度、较少的并发症以及术后更好的面部疼痛评分。
在2017年发布的一项前瞻性比较研究中，作者比较了非麻醉科医生对100名老年患者进行ERCP镇静时，咪达唑仑与丙泊酚的安全性。主要结局指标为心肺事件发生情况和10分视觉模拟量表（VAS）测量的疗效。两组之间未发现显著差异。
右美托咪定是一种安全的药物，适用于治疗老年和其他高危患者。事实上，Inatomi等人开展了一项回顾性研究，评估右美托咪定在超过80岁患者中用于ERCP镇静的效果。研究表明，右美托咪定可以减少呼吸并发症的发生率，并减少其他镇静剂的总剂量。
Lu等人比较了右美托咪定–瑞芬太尼（DR）联合使用与咪达唑仑–瑞芬太尼（MR）联合使用在ERCP过程中镇静的效果。研究发现，DR方案提供了相当的镇静效果，同时提供了更好的呼吸保护。此外，患者的满意度评分更高，提示在ERCP质量上的可重复性有所提高。右美托咪定与瑞芬太尼联合使用被认为是在ERCP中进行中度镇静的安全选择。
Mukhopadhyay等人评估了右美托咪定作为额外药物在ERCP中用于延长深度镇静的效果。研究显示，与常规的丙泊酚–咪达唑仑方案相比，药物联合使用的结果更好，且右美托咪定作为附加治疗提高了镇静–镇痛效果的疗效和安全性。此外，右美托咪定减少了丙泊酚的用量，并有助于保持患者在安全且更稳定的镇静水平。这也提高了麻醉医师的满意度和安全感。
在一项由Lee等人开展的随机对照试验中，研究者评估并比较了在ERCP过程中两种镇静方案的镇静效果和不良事件：咪达唑仑–美托咪定–美托咪定（MMD）与咪达唑仑–美托咪定。研究得出结论，将右美托咪定纳入咪达唑仑–美托咪定组合中可以增强镇静效果，并提高手术过程中的血流动力学稳定性。
Goyal等人比较了标准丙泊酚–芬太尼（PF）方案与右美托咪定–氯胺酮（KD）组合的疗效与安全性。结果表明，右美托咪定–氯胺酮组合能够更好地保持血流动力学稳定和手术过程中的外周静脉饱和度，但丙泊酚–芬太尼方案使住院时间较短。
一项包含134名ASA I–III级患者的RCT比较了持续输注丙泊酚与另一种镇静方案在ERCP中的满意度、恢复评分和恢复/安全性指标。研究得出结论，要维持良好的镇静效果，需要有训练有素的医护人员。
近年来，超短效苯二氮䓬类药物瑞马唑仑的使用逐渐普及。还有两项研究比较了瑞马唑仑和丙泊酚在住院患者行ERCP时的使用。在其中一项研究（Lee等人）中，110名患者被随机分组，108名接受了镇静和ERCP，具体来说，53名患者接受瑞马唑仑，55名患者接受丙泊酚。使用丙泊酚的患者开始ERCP的时间早于使用瑞马唑仑的患者。ERCP后完全清醒的时间在丙泊酚组也显著短于瑞马唑仑组。
Zhang等人进行的一项随机对照试验（RCT）涉及99名接受择期ERCP的患者，比较了美沙酮/咪达唑仑、瑞芬太尼或瑞芬太尼加咪达唑仑的使用。记录了患者的血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度和双频指数（BIS）值。瑞芬太尼加咪达唑仑组的低氧血症发生频率最高，而美沙酮/咪达唑仑组和瑞芬太尼组的血压有显著升高。
Dong等人的研究涉及518名患者的随机分组，其中250名患者分配到瑞马唑仑组，255名患者分配到丙泊酚组。在ERCP期间，瑞马唑仑组9.6%的患者出现低氧血症，而丙泊酚组为15.7%。丙泊酚组因低氧需要气道干预的比例明显高于瑞马唑仑组。此外，瑞马唑仑组的心血管不稳定发作比丙泊酚组少。接受瑞马唑仑镇静的患者表示满意，并表示未来如果有类似手术愿意再次使用此药物。
Wang P等人于2018年5月至2019年6月期间进行了一项前瞻性、双盲、随机对照临床试验，随机将400名患者分为两组，一组接受丙泊酚和那氟匹胺（PN），另一组接受丙泊酚和芬太尼（PF）。研究中，呼吸抑制是主要结果，手术中断是次要结果。PN组患者的呼吸抑制发作次数少于PF组。PF组有14名患者出现显著低氧，而PN组仅有6名。研究表明，使用PN组合镇静ERCP显著减少了呼吸抑制和手术中断的发生。作者还观察到，两组在术后疼痛和心血管稳定性表现上无显著差异。
Guo及其同事分析了羟考酮联合丙泊酚与芬太尼联合丙泊酚的使用，193名65至80岁间的ERCP患者分为两组：羟考酮加丙泊酚组（OP组，n=97）和芬太尼加丙泊酚组（FP组，n=96）。研究发现，两组在低血压或心动过缓的表现上没有差异，但FP组有更多的低氧（SpO2<90%持续超过10秒，8.3%）、术后恶心（7.3%）和呕吐（5.2%）的发生。
这项在单一中心进行的随机、双盲、非劣效性试验招募了美国麻醉医师协会（ASA）身体状态为I至II的患者，这些患者均计划接受内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）。患者根据分组安排接受依托咪酯或丙泊酚，主要关注任何呼吸事件的发生。研究结果显示，依托咪酯组有10名患者（15.6%）发生了呼吸并发症，而丙泊酚组有16名患者（25.4%）发生了呼吸并发症。该研究还强调了依托咪酯组发生更多心血管事件的情况。
Akhondzadeh等人进行的临床试验中，比较了丙泊酚-芬太尼（PF）与丙泊酚-氯胺酮（PK）对ERCP患者的镇静效果。两组在心血管不稳定的发作上相当，尽管PK组术后疼痛较PF组轻，但未达到统计学显著性。他们还评估了两组之间的镇静评分，发现两组之间没有显著差异。两组丙泊酚使用的总剂量也无显著差异。
另一项单中心RCT研究中，37名接受ERCP的患者接受了常规的咪达唑仑和哌替啶镇静或咪达唑仑和氯胺酮的组合。作者对两组镇静深度进行了研究和比较，发现氯胺酮可能对高风险患者具有潜在的镇静作用。
Haytural等人的研究旨在评估单独使用丙泊酚、丙泊酚和瑞芬太尼联合使用以及丙泊酚和芬太尼联合使用对ERCP过程中丙泊酚总用量及术后疼痛评分的影响。该随机试验包括90名年龄在18至70岁之间，ASA评分为I、II或III的患者，这些患者接受了择期ERCP的镇静和镇痛治疗。I组仅接受丙泊酚（1.5 mg/kg），II组接受瑞芬太尼（0.05 μg/kg）和丙泊酚（1.5 mg/kg）的组合，III组接受芬太尼（1 μg/kg）和丙泊酚（1.5 mg/kg）的组合。所有患者的镇静水平通过拉姆齐镇静量表（RSS）进行评估。三组在随访过程中在收缩压、舒张压、平均动脉压和血氧饱和度的变化上未显示出统计学显著差异（p>0.05）。他们还评估了药物对血流动力学的影响及监测时间的变化。
另一项单中心的前瞻性队列研究中，106名患者接受ERCP。通过静脉给药丙泊酚和瑞芬太尼实现自发呼吸下的深度镇静。在106名患者中，只有2名患者在发生支气管反应、咳嗽和低氧后需要改变麻醉方案并转为全身麻醉。记录的轻度不良反应中，只有3%的患者出现低血压，2%的患者出现低氧血症。
Breazu等人在2022年2月至4月间在罗马尼亚进行的一项前瞻性随机双盲安慰剂对照研究中，比较了65岁以上ASA评分为II-IV的83名患者接受利多卡因联合丙泊酚与生理盐水联合丙泊酚的效果。研究表明，利多卡因联合丙泊酚的组合减少了丙泊酚的用量。然而，术后疼痛在两组之间没有差异。
麻醉药物的特点
Dex是一种选择性α2受体激动剂，具有较短的半衰期，具有抗焦虑、催眠和镇痛作用。其对α2受体的选择性是克罗尼定的8倍，对α2受体的效能是α1受体的1620倍。科学研究表明，Dex可以剂量依赖性地产生镇痛、抗焦虑和镇静作用，而不会引起呼吸抑制。它通过抑制交感神经末梢的去甲肾上腺素释放发挥其交感神经抑制作用。除了轻度镇静外，Dex还通过中枢交感神经抑制作用导致心率和血压下降。
然而，值得注意的是，在高浓度时，Dex可能会引起外周血管收缩。在给患有慢性心动过缓的患者使用Dex时，应该特别小心。关于Dex对心率低于50-55的患者的影响，科学证据非常有限。Dex诱导的心动过缓通常不需要治疗，但通过减少药物剂量，并在必要时使用抗胆碱药物可以有效缓解。
咪达唑仑是一种具有抗焦虑、肌肉松弛、抗癫痫、镇静、催眠和遗忘作用的催眠药物，属于苯二氮䓬类。该药的特点是起效快，作用时间适中。咪达唑仑可通过口服、直肠、鼻用、肌肉注射和静脉注射给药。该药最初于1985年获得美国FDA批准，随后批准用于各种适应症，如麻醉前镇静、镇静、全身麻醉、癫痫等。它具有快速镇静和前向性遗忘作用，尤其在老年患者中，药物的代谢可能会延迟。它也被用于诱导血流动力学不稳定患者的昏迷，正因为该药对心肺功能的抑制作用最小。咪达唑仑由Fryer和Walser于1976年首次合成。
丙泊酚是一种短效催眠药，静脉注射使用。丙泊酚外观乳白（类似一些用于肠外营养的脂肪乳剂），因含有大豆油和蛋黄卵磷脂，因此又被俗称为“失忆的牛奶”。该分子具有高度的亲脂性，因此它会迅速分布到机体的所有生物组织，包括中枢神经系统。丙泊酚通过尿液排出体外，主要以硫酸盐或葡萄糖醛酸衍生物的形式，少于2%的剂量通过粪便排泄。静脉注射后，丙泊酚的半衰期为277至403分钟。丙泊酚有不同的作用机制，特别是它能够通过GABAA受体正向调节γ-氨基丁酸的抑制功能，进而延缓通道关闭时间，并且还作为钠通道的拮抗剂。氯胺酮是一种镇痛性解离药物，是芳基环己胺类药物中唯一被批准用于医疗的化合物，用于麻醉诱导和维持。
氯胺酮在世界卫生组织的基本药物清单中，列为医院必备的有效且安全的药物。自20世纪70年代起，美国就已批准其作为一般解离性麻醉药使用。氯胺酮作为非巴比妥类药物，具有快速的麻醉作用。静脉注射1 mg/kg时，它能在30秒内起效，麻醉状态持续3至25分钟，并且不会导致呼吸抑制或影响气道反射。实验动物的研究表明，它主要产生的是僵直性和麻醉性作用，而非镇静和催眠作用。氯胺酮通过对丘脑皮层系统的抑制和对边缘系统与网状结构的激活来引发解离性麻醉。其镇痛和麻醉作用与NMDA受体的阻断作用有关，也有研究认为该机制可能与氯胺酮的抗抑郁效果相关。
芬太尼是一种强效阿片类镇痛药，既可以作为全麻辅助药，也可单独作为麻醉药使用。芬太尼主要在肝脏代谢，经过高首过效应后被清除。芬太尼的血浆动力学为三相动力学，半衰期约为3.7小时。静脉注射后，芬太尼的血浆浓度迅速下降，分布相半衰期约为1分钟和18分钟，终末消除半衰期为475分钟。芬太尼的蛋白质结合率约为84%。芬太尼的代谢主要通过CYP3A4酶，主要代谢物是去甲芬太尼。芬太尼的清除率为574 mL/min，约75%的剂量在24小时内通过尿液排泄，其中10%为原型药物。
瑞芬太尼是一种短效μ-阿片受体激动剂。从结构上讲，它属于芬太尼和其他苯基哌啶类药物的同一类，但与芬太尼在药代动力学和代谢上有所不同：瑞芬太尼通过非特异性的血浆和组织酯酶在肝外代谢。因此，瑞芬太尼在停止输注后，血浆浓度减少至任何百分比所需的时间与输注时间无关。瑞芬太尼的药代动力学特征与器官无关，剂量应根据老年患者减少推注剂量和输注剂量进行调整，而在肥胖患者中，应根据年龄和理想体重计算静脉用药剂量。瑞芬太尼不仅能降低卤代麻醉药的最小麻醉浓度（MAC），还能够减少其他麻醉药物的需求。瑞芬太尼可用于不使用肌肉松弛剂的气管插管；用于镇静管理，也可与咪达唑仑和/或丙泊酚联合使用；此外，还可作为监测麻醉下危重病患者的镇痛药；以及当未计划适当的镇痛策略时，用于术后镇痛[表2]。
环泊酚是一种短效静脉麻醉药，通过对丙泊酚结构的修饰而研发。它在化学结构和催眠效果上与丙泊酚相似。该药物具有较高的效能、良好的选择性和较少的不良反应，显示出良好的临床应用潜力。环泊酚在核心结构的侧链上加入了一个环丙基团，这一关键结构的加入通过增加空间效应，减少了母体结构的亲脂性。与丙泊酚类似，环泊酚是GABAA受体的正向别构调节剂和直接激动剂。环泊酚对受体的更高选择性结合能力，使其能够以较低的剂量实现与丙泊酚相同的镇静和麻醉效果。环泊酚的安全性优势可能为临床提供更稳定的麻醉过程，并有效减少和缓解术后并发症，尤其是对于老年患者。
瑞马唑仑是一种超短效苯二氮䓬类药物，主要用于各种医学操作中的镇静，具有快速起效和迅速恢复的特点，适合用于门诊。该药通过组织酯酶代谢，具有可预测的药代动力学特征。由于其安全性和效果，瑞马唑仑在麻醉和手术镇静中越来越受欢迎。瑞马唑仑静脉注射后起效迅速，停药后效果消失也很快。在临床试验中，瑞马唑仑的镇静效果在初次注射后3分钟达到高峰，患者在最后一次给药后的12至14分钟完全清醒。
