麻醉手术期间各种危象处理（完整篇）

    为了保证麻醉手术期间患者的安全，根据我院手术实际情况，总结如下：

1、供氧：面罩加压、高流量纯氧通气

2、口咽/鼻咽通气道、喉罩

3、经口/经鼻气管插管、环甲膜切开/气管切开

4、若心跳停止，CPR

5、分析原因、查血气

1、 CPR：频率100-120次/分、深度5-6cm；按压后使胸廓完全回弹；尽量减少中断；避免过度通气（高级气道10次/分）

2、 如果：有创动脉舒张压＜20mmHg、PetCO2＜10mmHg，需要改善心肺复苏效果。

3、 肾上腺素1mg，根据复苏效果，可隔3-5分钟重复。

4、 心律变为VF/VT，除颤。

5、 考虑TTE、TEE、ECMO

6、 查找原因：低血容量，缺氧，张力性气胸，冠状动脉血栓形成，肺栓塞，中毒，心脏填塞，低体温，高热，血气分析排除：高钾、低钾、酸中毒、低血糖、低钙

1、除颤：120-200J（双相,根据厂家建议）

2、除颤后立即CPR

3、每2分钟重复除颤，合理增加能量

4、第2次除颤后，肾上腺素1mg，根据复苏效果，可隔3-5分钟重复。

5、抗心律失常：

如果无脉，胺碘酮300mg或利多卡因100mg

艾司洛尔1mg/kg，可重复

低镁或者尖端扭转型：硫酸镁2g

高钾：钙、胰岛素和葡萄糖、碳酸氢钠

1、检查脉搏，阿托品0.5-1mg，最大3mg；山莨菪碱

2、经皮起搏：80次/分

3、多巴胺、肾上腺素       

4、检测动脉血气、血红蛋白、电解质

5、排除心肌缺血（术前确诊或怀疑冠心病的）：心电图、肌钙蛋白

(不稳定：指突然的血压急剧降低；急性心肌缺血；SBP＜75mmHg任何一项)

1、立即同步化电复律（双相型）：

①窄QRS波且规律，50-100J

②窄QRS波且不规律，120-200J

③宽QRS波且规律，100J

④宽QRS波且不规律，非同步除颤200J

2、如果电复律无效，再次电复律，应用必要的药物后，逐渐增加能量

3、电复律前，如果窄QRS波且规律，腺苷6mg，第二剂12mg

（心率＞150次/分；不规律；突然发作）

1、做12导心电图、血气、电解质

2、窄QRS波且规律

①复律：腺苷6mg，第二剂12mg（哮喘、预激综合症不用）；

②如果没有复律：β-受体阻滞剂（艾司洛尔0.5mg/kg，哮喘不用）、钙通道阻滞剂（地尔硫卓5-10mg、维拉帕米）

③胺碘酮150mg（10min），第一个6小时，1mg/min

3、窄QRS波且不规律  

①β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂    

②胺碘酮

4、 宽QRS波且规律：腺苷、胺碘酮     

5、 宽QRS波且不规律：除颤

1、给氧：纯氧

2、 严控补液：速尿20-40mg，可重复

3、 洋地黄：西地兰0.2-0.4mg

4、 正性肌力药：麻黄碱、多巴胺、多巴酚丁胺

5、 血管活性药物：肾上腺素、去甲肾上腺素（必要时）

6、 血管扩张药：硝酸甘油（仅用于SBP＞110mmHg时）、尼卡地平

7、心功能辅助技术：主动脉内球囊反搏及左心辅助装置

1、 严控补液

2、 降低肺动脉压：前列地尔（0.1-0.2 ug/min）、硝酸甘油

3、 正性肌力药：多巴酚丁胺、米力农、多巴胺、肾上腺素

4、 去甲肾上腺素（必要时）

1、大口径留置针（18-14号）建立2-3路液体

2、保证氧供

3、外科止血

4、液体复苏、血管活性药物

5、止血药：氨甲环酸

6、及时检测Hb、电解质或血气分析(防止隐匿性大出血)

7、必要时监测凝血功能

8、考虑：红细胞、凝血功能（FFP、冷沉淀/FIB、PLT）、内环境

1、停过敏原，大量补液。  

2、肾上腺素10-100ug起步，同时静滴。

3、沙丁胺醇、苯海拉明25-50mg、雷尼替丁50mg、甲强龙125mg

4、去甲肾上腺素或/和血管加压素（可用垂体后叶素替代）

5、在气道水肿之前尽早气管插管

6、考虑有创动脉压监测

1、液体复苏：晶体液、白蛋白

2、升压药：去甲肾上腺素、肾上腺素、去氧肾上腺素、血管加压素、多巴胺（心动过缓、快速性心律失常发生风险较低者）、左西孟旦、多巴酚丁胺、NE+多巴酚丁胺

3、抗生素

4、糖皮质激素

5、血流动力学及氧代谢监测

1、 查血气

2、 补充NaHCO3，按1ml/kg

    3、公式：5%NaHCO3（ml）=BE的绝对值×体重（kg）/3

1、镇静、氧合、升压

2、脂肪乳1.5ml/kg(最多可重复3次)，同时0.25ml/kg.min。

3、抗心律失常：避免使用β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、利多卡因、血管加压素

4、CPR、体外循环

1、脱离可疑药物（如吸入麻醉药、琥珀胆碱等）

2、纯氧10L/min，增加分钟通气量

3、丹曲洛林2.5 mg/kg

4、各种降温、纠酸、纠高钾、利尿

5、查：动脉血气、肌酸激酶、尿肌红蛋白、凝血功能

1、纯氧通气、加深麻醉

2、沙丁胺醇  

3、肾上腺素10ug起步

4、氯胺酮0.2-1mg/kg                       5、氢化可的松100mg

6、考虑：动脉血气

7、必要时建立人工气道（没有人工气道的）

1、 CPR：必要时

2、 对症支持：供氧、多巴酚丁胺、多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素

3、 纠正右心衰

4、 溶栓：尿激酶20000IU/kg.h静滴2h；重组组织型纤溶酶原激活剂50-100mg，静滴2h（权衡适应症和禁忌症）

5、 抗凝：肝素（150ug/kg）/低分子肝素、华法林

6、 经皮导管介入治疗、外科手术取栓

1、 纠正缺氧：面罩吸纯氧、镇静（吗啡、咪唑）、控制感染

2、 机械通气（必要时）

3、 减轻心脏负荷：控制输液、头高位/坐位、速尿

4、 改善毛细血管通透性：糖皮质激素、抗组胺（苯海拉明）

5、 强心：西地兰、米力农、多巴酚丁胺

6、 降低肺循环阻力：氨茶碱、酚妥拉明、硝酸甘油、硝普钠

1、 头低侧卧位，环状软骨加压，吸引

2、 快速气管插管（可侧卧位下操作）

3、 纤支镜下吸引（必要时NS冲洗）

4、 大剂量糖皮质激素（必要时）

5、 大剂量抗生素（必要时）

6、 呼吸支持

7、 监护：血气、胸部X片、临床表现

1、 核对双腔管位置

2、 手控通气，感受肺的顺应性或阻力

3、 吸引通气侧肺

4、 增加吸入氧浓度、PEEP、上肺持续供氧

5、 压控模式

6、 间断双肺通气

7、 接受比术前稍低的PaO2

8、 监测动脉血气

1、保持气道通畅（口咽/鼻咽通气道），纯氧通气

2、防止误吸、咬伤（压舌板、厚纱布）

3、硫酸镁：4-6g静推（15-20 min），1-2g/h维持

4、镇静、降压

5、进一步检查：CT、MRI

1、 供氧：气管插管（+PEEP）

2、 抗过敏：肾上腺素、大剂量甲强龙+地米

3、 抗休克：扩容、间羟胺、去甲肾上腺素、心衰（多巴酚丁胺、西地兰）

4、 缓解肺动脉高压：米力农、氨茶碱、酚妥拉明、山莨菪碱、一氧化氮和前列环素

5、 防止肾衰竭：速尿

6、 防止DIC：肝素钠（发病10分钟内用）、氨甲环酸、各种凝血因子

7、 血气分析

8、其他：抗生素、体外循环、ECMO、血液置换

1、 参考急性肺水肿、脑水肿、左心衰治疗（必要时）

2、 保证氧供：气管插管（必要时）

3、 控制液体入量

4、 通常不必使用高盐溶液纠正低钠血症，以免造成暂时性脑内低渗透压状态。

5、补钠：切忌快速、高浓度静脉补钠，以免造成桥脑脱髓鞘改变。

参考公式：应补3%NaCI（ml）={142-Na+mmol/L(实测值)}×体重（kg）×1.1666

（按公式的结果，先补总量的1/2-1/3）

6、监测钠离子、钾离子、血气、血糖、SpO2

7、手术超过1小时或冲洗液超过10000 ml，给速尿（体重较小者提前给）

1、1u胰岛素降低1.67 mmol/L（成人）

2、血糖＞18 mmol/L时，胰岛素0.1u/kg.h泵注，每30分钟测血糖

3、泵注：【糖（g）：胰岛素（u）=3-4：1】

4、监测K+

1、 血糖≤3.9mmol/L时，停用胰岛素。

2、 50%GS20-50ml静推，10%GS维持，每10分钟测1次血糖。

3、 糖皮质激素：血糖＞11 mmol/L循环仍不稳定时

4、 甘露醇：必要时

1、 葡萄糖酸钙

2、 伴代酸时：碳酸氢钠

3、 速尿

4、 葡萄糖胰岛素缓慢静滴，促进钾离子向细胞内转运

5、 过度通气

6、透析

1、 纠正低氧、低钠、低糖、电解质紊乱

2、 补充相关缺乏的激素

3、 控制诱因

4、 处理并发症

1、 抗甲状腺药物、10%碘化钠（5-10ml加入10%GS500ml静滴）

2、 血浆置换、透析

3、 心得安1mg/min静注，总量5-10mg（心功能不全、心脏传导阻滞慎用，哮喘禁用）

4、 利血平1-2mg，肌注

5、 胍乙啶1mg/kg

6、 充分镇静、物理降温（酒精擦浴、冰敷冰枕、退热药）、冬眠合剂

7、 糖皮质激素：强化可的松、地米

8、抗甲状腺药用至术日晨，并加心得安

1、 精神异常(定向力障碍、精神错乱、意识模糊、嗜睡昏迷) 、绝对低体温(

2、 补充甲状腺激素、糖皮质激素

3、保暖、抗感染

【高钙危象】（＞3.75 mmol/L）

1、 促进钙排泄：速尿、依地酸二钠、透析

2、 抑制骨钙吸收：光辉霉素、降钙素4u/kg（6-12小时可重复）、糖皮质激素

3、 纠正水电解质酸碱平衡紊乱：补充生理盐水、钾、镁、磷

【低钙危象】（＜1.25 mmol/L）

1、 钙剂、维生素D

2、 镇静

3、监测：镁、磷

1、 临表：高热(>40℃)、脱水、心动过速（>160次/min）、心律失常、腹痛、意识障碍

2、 诊断：三低（低钠、低糖、低皮质醇）、两高（髙钾、高尿素氮）

3、 呼吸、循环支持

4、 强化可的松

5、 纠正糖、水电解质酸碱平衡紊乱

6、 血管活性药物

7、 补液、抗感染等对症处理

1、 酚妥拉明、硝普钠、硝酸甘油、艾司洛尔（根据分泌的激素类型和症状体征）、尼卡地平、压宁定

2、 容量治疗、去甲肾上腺素、去氧肾上腺素

3、 对症处理

4、 有创动静脉监测、超声、血糖

5、 术前准备至少2周

1、突发严重皮肤潮红；嗜睡、昏迷；心动过速、心律紊乱、高血压/低血压；血/尿5-HT增高

2、发现肿瘤者积极手术

3、补液

4、生长抑素及类似物（如奥曲肽）、血清素拮抗剂

5、有喘息时，禁用肾上腺素。可用异丙肾上腺素喷雾剂、氨茶碱。

6、低血压或休克时，禁用儿茶酚胺类药（增加缓激肽合成，低血压更加严重）。可用甲氧明、间羟胺、血管紧张素Ⅱ。