糖化 10.9% + 心血管风险高，患者如何降糖护心两不误？

患者，女，47 岁。

多饮多食多尿伴消瘦 6 个月。

患者近 6 个月无明显诱因出现口干、多饮、多食、多尿,伴有明显体重下降约 5 kg，乏力明显，无脾气改变，无心慌、心悸，无肢体麻木，无视物模糊，无耳鸣、听力下降，无泡沫尿，无黑便，无月经紊乱，至外院就诊，完善相关检查后诊断为：2 型糖尿病。患者不愿相信结果拒绝治疗，自行生活饮食方式干预 1 个月，现因复查至本中心就诊，自本次发病以来，精神状况一般，胃口好，睡眠尚可，小便增多无异味，大便正常，体重减轻约 5 kg。

否认高血压、冠心病等慢性病史，否认肿瘤病史，否认睡眠呼吸暂停综合征史，否认多囊卵巢综合征史，否认巨大儿分娩史。

否认烟酒嗜好，饮食结构偏油偏咸，爱吃甜食，但几乎不进行运动，否认服用其他药物。

父母均有高血压病史，母亲有糖尿病史，父母健在，家人关系相处和睦。

见表 1。

表 1 患者体格检查

见表 2。

表 2 患者实验室及辅助检查结果

1. 2 型糖尿病

2. 血脂异常

3. 颈动脉斑块

• 糖尿病症状明显：中年女性，有典型的糖尿病「三多一少」症状。

• 血糖升高明显：初诊血糖极高，糖化血红蛋白（HbA_1c）高达 10.9%。

• 存在心血管危险因素：血脂谱异常，总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）均高，颈动脉内壁增厚。

• 自我管理差：生活作息不规律，加班熬夜多，饮食不节制，糖尿病相关知识不足。

患者为新诊断 T2DM 患者，血糖极高，合并心血管危险因素，应在有效控制血糖的同时，尽早改善心血管危险因素、保护心血管。参考《中国 2 型糖尿病诊疗指南（2020版）》建议，即新诊断 T2DM 患者如有明显的高血糖症状，首选胰岛素治疗，但患者强烈拒绝。结合 2024 年美国糖尿病学会（ADA）《糖尿病医学诊疗标准》等指南的建议，在个体化饮食和生活方式的基础上，治疗思路如下^[2-3]：

• 设立血糖目标：此患者中年女性，新诊断糖尿病，预期寿命长，无严重并发症，采取更严格的血糖控制目标如 HbA_1c < 6.5%^[2]。

• 设立血脂目标：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）< 1.8 mmol/L，应首选他汀类药物治疗^[4]。

• 选择降糖药物：患者心血管风险高，无论其血糖水平如何，应首选胰高糖素样肽‑1 受体激动剂（GLP‑1RA）等降低心血管风险的药物，且部分 GLP-1RA 周制剂与胰岛素同属于「超强效降糖药」，用药依从性更高；患者无二甲双胍禁忌症，二甲双胍可作为基础用药保留在治疗方案中^[1]。同时考虑到患者近期体重下降明显，可联合小剂量磺脲类药物。

• 降糖：起始司美格鲁肽注射液 0.25 mg，每周 1 次，皮下注射；二甲双胍缓释片 0.5 g，每日 1 次，口服；同时给与格列吡嗪控释片，5 mg，每日 1 次。

• 降脂：阿托伐他汀钙片 20 mg，每天 1 次，睡前口服。

• 规律合理饮食：控制总热量，膳食营养均衡，议进行以高纤、低脂、优质油脂为代表的地中海饮食。

• 适度运动：每周 5 次，每次 30 min 以上的中高等强度的运动，每周至少一次的抗阻力运动。

• 采用全科医学医患沟通模式：接诊时应用 RICE-以人为本的全科问诊模式，从患者（reason）角度了解他的想法I（idea）、担忧C（concern）、期望 E（expection）四个角度出发，进行有效沟通。

• 医患共同制定诊疗方案：应用全科医生沟通技巧，与患者共同制定诊疗方案，包括详细解释疾病、制定个体化治疗方案、适时转诊、定期随访等。

患者治疗 3 个月及 6 个月后，血糖、血脂平稳达标，药物调整为：二甲双胍缓释片，1.0 g/d，司美格鲁肽 1.0 mg/周，阿托伐他汀钙 20 mg/d。

注：BMI：体重指数；TIR：葡萄糖在目标范围内时间；FPG：空腹血糖；HbA_1c：糖化血红蛋白；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；TG：甘油三酯

糖尿病管理主张「以患者为中心」的治疗理念，即在综合治疗策略基础上尊重患者的意愿与文化经济背景等制定的个体化降糖方案^[2]。该患者在初诊时血糖极高，症状明显，确实具有胰岛素治疗的适应症，但因工作社交需要拒绝使用胰岛素。结合患者合并心血管风险，因此必须从强效降糖、降低心血管风险的角度制定治疗方案。

对于心血管高危的 T2DM 患者，指南推荐使用 GLP-1RA 或钠葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂（SGLT-2i），不考虑其血糖水平和背景治疗^[1]。因患者血糖较高，未选择可能诱发酮症酸中毒的 SGLT-2i，而是选择具有明确心血管获益证据且降糖效果为「超强效」的司美格鲁肽注射液，在此基础上联合二甲双胍及格列吡嗪控释片，三者作用机制互补，同时降低空腹及餐后血糖，进一步改善胰岛 β 细胞功能。而且，司美格鲁肽可抑制食欲、改善血脂谱，每周仅需注射 1 次，作为注射降糖药依从性良好。

全科医生作为居民健康「守门人」，在基层糖尿病等慢性疾病管理中发挥着重要作用。糖尿病管理可以延缓病情进展、减少糖尿病并发症和改善患者健康结局，这需要患者和医生之间的有效沟通并互相协作^[3]。全科医生具备良好的沟通能力有助于与糖尿病患者建立长期的照护关系、帮助患者建立有效的自我管理技能^[3]。

通过采用全科医学医患沟通模式，可以发挥出全科医生的沟通技巧，加强患者对于疾病的理解，促进依从性的提高，最终引导患者共同制定诊疗方案，保证了治疗方案的落地与长期执行，有利于提升糖尿病管理水平。

心血管疾病也是糖尿病患者的主要死亡原因，糖尿病患者发生心血管疾病的风险增加 2～4 倍^[1]。与此同时，糖尿病患者常常合并高血压、血脂紊乱等心血管疾病的重要危险因素^[1]。

降低心血管风险已经成为国内外指南推荐的一线治疗目标^[1,4]。随着 GLP-1RA 等降糖药物心血管获益证据的发布，GLP-1RA 在 T2DM 的管理中已处于一线治疗地位^[4]。但对于心血管保护的重视，并不意味对于血糖控制的放松。尤其是对于新诊断的 T2DM 患者，早期严格控制血糖可以降低糖尿病微血管和大血管病变的发生风险^[1]。也就是说，糖心共病需要两手同抓，不能有失偏颇。

司美格鲁肽模拟天然胰高糖素样肽‐1（GLP‐1）激活 GLP‐1 受体，以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高糖素分泌，并能够延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来减少进食量，从而达到降低血糖的作用^[5]。研究表明，1.0 mg 司美格鲁肽在中国 T2DM 患者降低 HbA_1c 的平均幅度为 1.7%，血糖达标率（HbA_1c < 7%）高达 86.1%^[6]。

司美格鲁肽注射液不仅降糖效果显著，而且具有明确的心血管获益。与安慰剂相比，司美格鲁肽注射液可显著降低 T2DM 患者主要不良心血管事件（MACE）风险达 26%（HR 0.74，95% CI 0.58～0.95），且该获益不受年龄、性别、HbA_1c、基线体质指数（BMI）水平等因素的影响，总体安全性良好^[7]。司美格鲁肽通过改善内皮功能障碍、抑制炎症反应从而减少斑块堆积、抑制血管平滑肌细胞增殖及抑制血小板聚集、抗血栓形成等途径直接发挥抗动脉粥样硬化作用^[8]。该患者合并血脂异常、颈动脉斑块，大血管病变风险高，可从司美格鲁肽的治疗中直接获益。综上所述，本例患者治疗方案合理有效，值得临床参考。

李晶

副主任医师

广州市海珠区瑞宝街社区卫生服务中心

拥有香港金牌家庭医生、英国皇家家庭医生证书，心理咨询师证书

中国中药协会亚健康药物研究专业委员会委员
广东省老年保健协会肿瘤精准治疗治疗专业委员会委员 广东省胸部疾病学会心脏健康工程专业委员会