超高龄患者在轻比重腰麻阻滞下行人工股骨头置换术一例

患者，男，101岁，体重60kg，因“右股骨粗隆间骨折”入院，拟在腰硬联合麻醉下行右侧人工股骨头置换术。患者既往慢性阻塞性肺气肿20余年，无高血压、糖尿病病史，ASAⅢ级。入院后检查：ECG示：房颤；胸部CT示：慢支、肺气肿，双肺间质性改变，双肺多发结节；心脏大，心包肥厚、钙化，冠脉粥样硬化。头颅CT示：左侧丘脑区腔梗，脑白质脱髓鞘。心脏彩超示：主动脉瓣增厚、回声增强，考虑老年退行性改变；肺动脉收缩压增高，约47mmHg；左室舒张功能减低，左室射血分数58%；三尖瓣反流。肺功能检查：轻度阻塞性通气功能障碍，通气储备百分比84% 。双下肢静脉彩超未见明显异常。颈部血管彩超：双侧颈动脉粥样硬化并斑块形成。

患者入手术室后常规监测ECG、BP、HR和SPO2，HR80次/分，SPO295%，开放左上肢静脉通道输注混合糖电解质注射液，面罩吸氧5L/min，并于局麻下行右侧桡动脉穿刺置管建立有创动脉血压监测（IBP），IBP145/65 mmHg。将患者患侧朝上采取膝胸左侧卧位，常规消毒，铺巾后于L3-4间隙进行穿刺，确认穿刺针进入硬膜外腔后，置入25G笔尖式腰麻针，见清亮脑脊液流出，以0.1～0.2ml/s速度斜面向患侧注射1.4ml轻比重布比卡因腰麻液（0.75%布比卡因注射液1ml+灭菌注射用水2ml），退出腰麻针并在硬膜外腔置入硬膜外导管3-4cm备用。注入腰麻液后，测感觉平面达T10，手术侧单侧阻滞麻醉，插入尿管后即开始手术。手术开始时静脉注入0.5mg咪达唑仑，术中骨水泥植入前BP134/60 mmHg，HR74次/分，静脉注入甲波尼龙60mg，多巴胺1mg，骨水泥植入后BP145/66 mmHg，HR80次/分。手术历时1 h，术中患者BP、HR平稳，SpO295%，术中麻醉效果满意，术中出血100ml，输入混合糖电解质注射液300ml，乳酸钠林格液500ml，高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液250ml。术毕患者生命体征平稳，安全送至病房。术后2天随访，患者恢复良好，能下地活动，生命体征平稳，无麻醉相关并发症。

本例患者合并慢性阻塞性肺气肿、肺部感染、肺动脉压收缩压高、房颤，麻醉手术风险较大，行抗感染等术前准备了1周，考虑行手术治疗。患者高龄，合并有慢性基础疾病，手术麻醉风险大，故综合考虑给予实施轻比重腰硬联合麻醉。采用的是轻比重布比卡因腰硬联合麻醉方法，实施轻比重布比卡因腰麻液时，患侧在上，手术体位与麻醉体位一致，有效避免体位变换产生的循环不稳定[1]，同时也明显减轻患侧在下实施重比重腰硬联合麻醉产生的疼痛刺激。研究已证实小剂量轻比重布比卡因腰麻液单侧腰麻阻滞成功率高[2]，同时轻比重腰麻液浓度较低，对运动神经阻滞较弱，下肢仍有一定的肌肉收缩力，有利于回心血量的增加，保持血流动力学的平稳，对于高龄合并基础疾病的患者是较好的选择[3]。本例患者采用的是1.4ml轻比重布比卡因腰麻液（0.75%布比卡因注射液1ml+灭菌注射用水2ml）即0.25%轻比重布比卡因3.5mg，单侧腰麻阻滞，术中循环平稳，麻醉效果完善，无并发症发生。

人工股骨头置换术中常选择骨水泥型假体，骨水泥对假体固定效果好，凝固后可获得即刻机械稳定性，使假体与股骨完全融合，为患者早期获得提供了可靠基础。临床上可出现一种特殊的症状称为骨水泥植入综合征，是由于骨水泥的植入使患者出现一过性或明显的低血压和PaO2的降低，并使约0.6%～1.0%患者出现心搏骤停[4]。在骨水泥和假体植入过程中，出现低氧、低血压、意识丧失者应怀疑骨水泥反应。植入骨水泥时，要提高吸入氧浓度、避免容量不足、加强监护。出现骨水泥反应时，吸入纯氧、补充液体并使用血管活性药物和快速起效糖皮质激素如甲泼尼龙(1 mg/kg)维持循环稳定。本例患者于骨水泥植入前适当使用胶体液扩容，给予甲泼尼龙，并预防性给予多巴胺收缩血管药物，骨水泥植入后患者生命体征平稳。

超高龄患者人工股骨头置换术，麻醉风险大且管理复杂，选择恰当的麻醉方案是为超高龄患者的围术期安全保驾护航。本例患者麻醉体会：充分的术前估计与准备，选择轻比重腰麻阻滞技术，进行有创动脉血压连续术中监测，尤其是在骨水泥植入前，进行预防性用药可有效减轻骨水泥过敏反应，维持血流动力学稳定，是减少高龄患者围术期麻醉危险和术后并发症发生的关键。

[1]Akhtar MN, Tariq S, Abbas N, Murtaza G, Nadeem NSM. Comparison of haemodynamic changes in patients undergoing unilateral and bilateral spinal anaesthesia. J Coll Physicians Surg Pak. 2012. 22(12): 747-50.

[2]Perez MMT, Palomero RMA, Laporta-Baez Y, Chozas AH, Lopez GA. Low-dose hypobaric bupivacaine spinal lateral position anesthesia for hip surgery in high-risk surgical patients. J Clin Anesth. 2015. 27(5): 426-7.

[3]Elzinga L, Marcus M, Peek D, et al. Hemodynamic stability ensured by a low dose, low volume, unilateral hypobaric spinal block: modification of a technique. Acta Anaesthesiol Belg. 2009. 60(4): 217-20.

[4]Boddaert J, Raux M, Khiami F, Riou B. Perioperative management of elderly patients with hip fracture. Anesthesiology. 2014. 121(6): 1336-41.

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专题讲座：高龄患者的骨科麻醉