绝对的干货：如何根据心电图定位冠脉病变？

（1）前降支近段闭塞

ST段抬高最常见于V₂~V₄导联（敏感性91%~99%），其他导联按照出现的频率由高到低依次为V₅、aVL、I、V₁和V₆。

5种心电图表现对诊断前降支近段闭塞具有高度特异性：①De winter综合征；②aVR导联ST段抬高（敏感性43%，特异性95%）；③V₅导联ST段压低（敏感性17%，特异性98%）；④新发右束支传导阻滞（敏感性14%，特异性100%）；⑤侧壁Q波消失。

此外，前壁心梗伴II、III、aVF导联ST段压低≥1mm也可诊断前降支近段闭塞，其敏感性77%、特异性78%。

图1

解析：V₂~V₆导联ST段抬高，其中V₃~V₆导联ST段抬高更明显，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低，aVR导联ST段轻度抬高。

（2）第一间隔支闭塞

V₁导联对应室间隔右侧区域，由前降支的第一间隔支供血。急性心梗伴V₁导联ST段抬高，提示第一间隔支闭塞。

图2

解析：男性，55岁，持续性胸痛3天，心电图CRBBB，ST段：V₂~V₆、Ⅱ、Ⅲ、aVF抬高（前壁+下壁AMI），冠脉造影提示前降支闭塞（回绕型：绕过心尖部达隔面）。

（3）第一对角支闭塞

I、aVL导联对应前侧壁，由第一对角支和第一钝缘支供血。

第一对角支闭塞时心电图表现：aVL和V₂导联ST段抬高，同时伴III和aVF（有时还伴V₄）导联ST段压低。

第一钝缘支闭塞时心电图表现：I、aVL导联ST段抬高伴V₂导联ST段压低

图3

解析：A：正常心电图；B：V₂~V₅导联ST段抬高≤3mm，V₄出现新的q波，V₅~V₆导联q波加深，V₁、V₂导联R波增高，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高；C：冠状动脉造影显示LAD远段闭塞（箭头所示，上图示未闭塞，下图闭塞）。

下壁心梗患者中右冠脉闭塞占80%~90%，其余为回旋支。

ST段抬高III导联＞II导联，ST段压低aVL导联＞I导联，高度提示右冠闭塞（特异性92%）；下壁心梗伴aVL导联ST段压低为右冠病变（敏感性94%，特异性71%）；V₁、V₂导联不出现ST压低，多可以排除回旋支闭塞（预测值＞90%）；V₇~V₉导联ST抬高和V₄导联ST段压低，可能为回旋支闭塞。

（1）近段闭塞

下壁心梗除II、III、aVF导联ST段抬高外，伴V₄导联ST段抬高（敏感性100%，特异性87%）；V₁导联ST段抬高也提示右冠脉近段或近中段闭塞（特异性100%）；可引起V₁~V₃导联ST段抬高，幅度呈逐渐递减趋势。

图4

（2）远段闭塞

下壁心梗ST段抬高，伴V₁~V₃导联ST段压低。

图5

回旋支解剖变异很大，闭塞时仅不足半数的患者12导联心电图表现为ST段抬高，最常见于II、III、aVF导联，其次为V₅、V₆和aVL导联。1/3的患者表现为单纯的ST段压低，V₁~V₃导联ST段压低较敏感。另外1/3的患者12导联心电图无明显变化。

图6