78岁男性，曾于2019年3月因冠心病行PCI治疗，于左主干、前降支及右冠植入支架共四枚。近半年来，患者出现明显的活动后气促、黑朦、多次晕厥，清醒后自觉恶心，伴冷汗、尿失禁，近日再发晕厥后救护车送急诊入院，心电图示窦性心律，Ⅰ度房室传导阻滞，ST段压低。入院后心超提示主动脉瓣重度狭窄伴中度关闭不全，二尖瓣中度关闭不全，室间隔增厚，轻度肺动脉高压，左室舒张功能减退；高敏肌钙蛋白、B型钠尿肽前体均升高；全主动脉CTA提示腹主动脉瘤样扩张合并夹层；冠状动脉CTA提示右冠开口支架内再狭窄。
1、心脏瓣膜病：主动脉瓣重度狭窄伴中度关闭不全；二尖瓣退行性变伴中度关闭不全
2、冠状动脉粥样硬化性心脏病；稳定型心绞痛 CCS II级；PCI术后
瓣环周长67.5mm，平均周长径21.5mm
左室流出道周长67.1mm，平均周长径 21.3mm
瓦式窦周长103.3mm，平均周长径 32.9mm
窦管交界处周长74.5mm
升主动脉最大处平均周长径34.0mm
钙化HU1144 积分756mm³
LCA高度 14.5mm
RCA高度 18.7mm
右侧髂股动脉内径偏细，左髂总动脉可见狭窄（最窄处2.8mm）
双侧颈总及锁骨下动脉内径偏细
（1）基础情况较差：高龄，心肺功能不全，外科手术耐受性差；
（2）血管疾病复杂高危：冠脉支架内再狭窄、主动脉瓣严重狭窄、腹主动脉夹层，均需尽快治疗；
（3）手术情况复杂：如若先行胸腹主覆膜支架植入再行TAVR，送入大鞘后可能出现覆膜支架移位风险；而先行TAVR，又需考虑导丝、鞘管等器械进出对夹层的影响；
（4）下肢动脉入路不佳：右侧股总动脉内径偏细，直径小于6mm，常规大鞘有造成损伤的可能。左髂总动脉严重狭窄，无法作为辅入路；
（5）瓣膜钙化黏连重：主动脉瓣重度钙化伴瓣叶增厚黏连，钙化主要分布于瓣叶对合处，蔓延至根部，植入瓣膜形态存在受限可能，存在瓣周漏可能；
（1）先经桡动脉行冠脉介入治疗，后行TAVR，最后处理腹主动脉夹层病变。TAVR选择右侧股动脉为主入路，右侧桡动脉为辅入路；
（2） 尽量缩短手术时间，关键步骤快准稳，控制快速起搏、收缩压下降的次数及时长；
（3） 股动脉直径虽然偏小，但无明显钙化扭曲，优先考虑从小到大依次扩张的方式植入16Fr大鞘，配备内联鞘版本输送系统，如无阻力，则备选20Fr大鞘；
（4） DSA透视下实时查看导丝及鞘管通过夹层情况，小心操作，避免进入假腔，减少血管损伤；
（5） 使用多次可回收的TaurusElite 输送系统植入AV23号瓣膜行TAVR术，利用可回收功能，寻找最适于患者的瓣膜锚定位点，保证瓣膜良好封堵性及工作状态，且考虑窦部空间，右冠支架稍突出不影响瓣膜植入；
1.穿刺左侧桡动脉后行冠脉造影，可见RCA开口支架内再狭窄90%，中远段通畅
2. RCA行药物球囊PTCA术
3. 全麻、TEE影像辅助的方式开展TAVR手术。造影指导右侧股动脉主入路穿刺
8. 18mm球囊预扩，无明显腰征，有漏，冠脉支架未有影响
13. 释放后造影，DSA示轻度瓣周漏，跨瓣压差降至3mmHg
15. 覆膜支架置入前后造影以及释放评估
16. 造影显示入路良好，血流通路显著改善
17.术后经胸心超复查
大动脉短轴切面评估人工主动脉瓣贴合情况以及瓣周漏程度
主动脉瓣狭窄显著改善，瓣膜贴合可，考虑患者术前瓣膜钙化重，植入人工主动脉瓣后尚伴有轻度瓣周漏。
术前心超：主动脉瓣前向血流最大流速4.55m/s，最大压力阶差83mmHg，平均压力阶差51mmHg；
术后心超：主动脉瓣前向血流降至2.13m/s，最大压力阶差降至18mmHg，平均压力阶差降至9mmHg，患者重度主动脉瓣狭窄情况明显得到改善。
术前
术后
本次手术患者为冠心病、主动脉瓣重度狭窄合并腹主动脉夹层，患者年事已高，症状较重，情况复杂。不仅外科手术高危，介入手术也面临较大挑战，尤其是其主入路内径偏窄，且腹主动脉存在夹层。在制定手术策略时，上海长征医院多个科室严阵以待，对于是否同期处理、备选入路方案及同期处理顺序，心血管内科的梁春教授联合血管外科、心胸外科、麻醉科、影像科、超声科等多学科进行了深度的讨论，认为首要保证患者的愈后质量以及生存期的前提下，应迅速有效改善患者心功能，减少患者痛苦，同时考虑未来手术再处理的可能性，最后经过反复斟酌并且与家属充分沟通，决定同期行冠脉治疗、经导管主动脉瓣置换术以及腹主动脉覆膜支架置入一站式手术。
在瓣膜选择上，针对患者三叶瓣重度钙化以及小瓣环的结构特点，为保证有效瓣膜口面积，减少人工瓣膜患者不匹配、降低跨瓣压差，决定在主动脉瓣置换术中使用具有可回收功能的TaurusElite自膨胀式瓣膜，配备内联鞘版本的输送器。该瓣膜的AV23规格可以在兼顾小瓣环结构的同时保证较大的开口面积以及更好的撑开钙化，改善血流动力学，使得患者获益最大。
最后，术前各科室教授针对手术的充分讨论以及应急策略准备为术中的多学科会诊合作建立了良好基础，也是复杂心脏瓣膜病变患者的福音。
上海长征医院心脏瓣膜中心由心血管内科团队联合心胸外科、麻醉科、影像科和超声科等多学科共同参与建设。心血管内科为国家卫健委首批心血管介入治疗培训基地、国家首批批经导管瓣膜置换注册中心、国家放射与治疗临床医学研究中心核心单位、中国心血管联盟“胸痛中心”、“房颤中心”、“心衰中心”、国家中医药管理局重点学科、上海市中西医结合心血管病研究所、上海市心血管病专科医师培训基地等。为全国、全军及上海市重要的心血管内科临床、教学和科研基地。是国内最早开展冠脉介入，永久起搏器植入、心律失常射频消融、先天性心脏病介入治疗及心脏瓣膜病介入治疗的单位之一。近年来，心内科在结构心脏病领域大力发展，已打造出一支技术成熟、经验丰富、实力雄厚心脏瓣膜介入诊治团队，经导管心脏瓣膜置换术已成为学科特色及行业标杆。
