它山之石，可以攻玉——一名EP医师在纽约电生理中心的切身感受（下篇）

一般而言，不会做科研的临床医师，永远无法把握时代的脉搏。如上篇所说，如果想在学术上有所建树，除日常工作外，科研也是很重要的版块。

科研的起点，来源于详尽而客观的数据。美国电生理中心最令人羡慕的就是有一套相当完整且不断更新的电子病历系统（EPIC）。该系统集成了关于患者的所有信息，并与心电图、放射、超声等影像信息高度整合，是美国各大医院最常用的电子病历系统之一，据说每家医院的购买费用需要700万美金，每年的维护费用也要50万美金起。从病史信息、辅助检查到心电图、X线、CT、磁共振、超声与DSA资料，以及患者电生理检查和手术等所有手术相关数据，都可以在该系统里查阅到。除了书面知情同意等签字材料外，所有医疗文书的书写、提交及审签都是电子化在线完成，几乎找不到纸质病历。

同时，这个电子病历系统并不与国内大部分电子病历系统那样分为所谓的“内网”或“外网”，因此医师在家中、院外甚至在国外都可以随时随地访问。当然，我院的电子病历系统也可以实现异地访问，但仍需借助Citrix等第三方虚拟平台间接访问，并且只有读取权限。美国的电子病历系统的权限管理很严格，每位医师用完后都会习惯地退出系统，以免账号被别人误操作，一旦发生不良后果，从法律上来说都要自己承担。根据科室和级别，医师拥有不同的权限访问不同层面的数据。若因科研课题有需求，可按照流程向信息科提出数据访问申请。该申请的时效性及访问权限设置很严苛，从而在最大程度上保护病患资料的安全性及科研的严肃性。

科研数据的另一来源便是文献。医院的图书馆虽然不大，但电子化管理很方便。即便像我这样的“编外人员”，凭ID也可以在院内或院外申请访问账号，从数据库免费获得期刊及电子书籍，基本不用“求人”，着实方便。

如前所述，除每季度的质控会议集中反馈病历系统的问题外，信息部门与临床科室的联系也相当紧密。关于该系统的任何问题或建议都可以随时向信息部门提出并调整。如有新的手术或材料应用，信息部门也会第一时间和临床医师进行详细沟通，甚至细微到某个新的手术模板该如何设置、术中记录参数该如何取舍等，力求保证该系统实时更新。

另外，硬件上的便捷体现在所有终端的便利性和开放性。因为美国医院病房都只是相对固定，病床流动性及利用率都很高，所以全院任何一台电脑都装有电子病历系统且直接连接互联网，便于医护人员随时随地进行文书和医嘱处理。因此，您可以在查房或分析病情时，一边打开电子病历系统调阅病历资料，一边Google或Pubmed相关问题的最新进展或文献。同时，院内也有专用WIFI供职工使用。通过ID可以向信息科申请，在院内通过便携终端随时访问互联网，非常人性化。当然，便捷的背后是对医院信息科信息安全保障能力的极大考验。但是，信息科的工作原则是“一切为了临床，为了临床的一切”，只要需求合理，只要对临床工作有利，便会第一时间去解决问题。在这一点上，再次体现了“以人为本”的原则。

不过，最令人艳羡的不仅仅是这些硬件上的便利，更是理念上的导向和精力上的充裕。曾经看过一个笑话：某患者去三甲医院挂号前，先上网查一下这个专家发表的文章及课题数量，如果基础研究的文章和课题很多，而临床研究的成果很少，说明他基础科研能力强，临床能力势必比较弱。虽然这只是个有点偏激的笑话，但也客观地反映了两点问题：

国内的临床科研氛围明显“重基础、轻临床”。 我们只见“国自然”，却从未闻“国临床”。中国的医师既要能做“再世华佗”，拿得起临床技能，又要敢为“爱因斯坦”，拼得动科研基金，这的确有点强人所难。临床研究和基础研究都很重要，但从基础到临床必然有无法回避的跨度和鸿沟。美国则认为无论是否手术科室，临床医师要解决的就是临床问题，就是要能直接为患者服务，而基础科研则是科学家的事，这一舆论导向很值得我们学习。以EP医师为例，无论是心律失常的手术策略及方法、新技术和新设备，还是临床药物及非药物治疗，都有很多问题亟待解决。于是，医师会很自然地把遇到的问题进行总结，利用上述数据及文献获取的便利性，很快就能把问题转化为课题、把课题转化为成果。

作为多篇 JACC、Circulation 等心脏病及心电生理顶级杂志的第一或通讯作者，Luigi教授反复强调“Clinical idea is the most important（临床思路最重要）”。一旦遇到临床问题，及时分析并提取出Idea，通过文献检索及整理分析，形成系统的研究方案（Protocol），科研成果还成问题吗？我在学习期间，曾多次聆听Luigi教授及其导师、美国著名心脏电生理专家Andrea Natale教授的讲课，他们最令人折服之处就是所讲述的绝大部分内容引用的都是自己的研究或文章，这在学术上的震撼力是无与伦比的。

当然，美国本土的医师在做临床科研及发表文章方面也有两大优势。一方面是语言优势，以英语作为母语（本土美国人）或日常用语（新美国人）的优势自然不用分说，另一方面是科研体系健全，一旦一个Idea形成Protocol，医院的伦理委员会会迅速跟进，兄弟医院之间的联系网络会很快促成一项又一项多中心研究的实施，从设计、执行到随访，都有第三方专门人员操作。即便每家中心的手术量和国内中心相比不占优势，但整体科研网络的健全和高效却可以让诸多科研理念以最快速度变成科研成果，这一点在欧美的心内科领域尤其明显，这也是为什么心血管领域的研究一直是推动循证医学发展最重要的助力之一。

人的精力是有限的，每个人的1天都是24小时，而美国EP医师的工作时间中，会拥有更多属于自己的“科研时间”。 以我所进修医院的一名EP attending为例，他每周有1天专属的科研时间，用来思考如何把临床问题变成科研成果。除此之外，有3天的手术、1天的门诊。不用值夜班，不用常规查房（至多每年会轮到1到2个月负责带专科医师一起查房和会诊），不用整理病历，工作日基本不用加班，周末完全由个人自由支配，每年还有1个月的带薪休假。且不谈收入和社会地位，单从科研和临床角度来说就足以让国内同行“羡慕嫉妒恨”。虽然国情不同，但中美EP医师间的这些客观差距的确让我们不敢直视却又难以回避。可想而知，国内EP医师，尤其是临床和科研都是“拿得起、放得下”的大专家们，是多么地了不起。

凡事都有两面性，在羡慕国外同行各种“得天独厚”的优势时，也无需“黯然伤神”。就临床工作而言，国内EP医师接触的患者更多，临床经验尤其是手术操作经验毫无疑问远胜于欧美同行，这是我们当之无愧的优势。在当前学术界，以中国人群为代表的临床研究也越来越多，国际会议上中国专家的声音也越发洪亮。相信无论是科研还是临床，中西方的差异定会越来越小。