李琪：急性下壁ST段抬高型心肌梗死治疗1例

Clinic門诊新视野 · 公众号 · 医学 · 2017-07-10 23:19

正文

『推荐理由』 对于STEMI、绝大部分是高血栓负荷的病例，该患者还伴有呕吐，PCI术前、术中、术后使用替罗非班有助于血流的恢复和维持，可以使抗血小板强度更为充分，为介入治疗创造条件，为病情的稳定奠定基础。

病史资料（男，56岁）

主诉： 发作性胸闷2个月，加重伴大汗、呕吐4小时。
现病史： 2个月前开始出现活动时胸闷，休息1～2分钟可缓解。4小时前吃饭时开始出现胸闷，持续不缓解，伴胸痛、背痛、大汗、恶心、呕吐，服硝酸甘油不缓解，遂就诊于我院急诊，心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.05 mV，急入导管室拟行急诊冠脉造影。
既往史： 高血压病，高脂血症。
危险因素： 中老年男性，高血压病、高脂血症史。
体格检查： BP 90/55 mm Hg，P 56次／分，心肺腹查体无明显异常体征。
实验室检查： cTnⅠ<0.05 ng/ml，血常规、肾功能、凝血功能正常。
入院心电图： Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.05 mV。

初步诊断

病症： 急性下壁ST段抬高型心肌梗死。
入院处理： 氯吡格雷300 mg st，阿司匹林300 mg st。

冠脉造影

术前用药： 肝素。
造影结果： 前降支全程50%~70%弥漫狭窄；回旋支近段40%狭窄，远段70%~80%狭窄；右冠开口至中段70%~95%弥漫狭窄，中远段100%闭塞，可见血栓征。
造影结论及应对策略： 三支病变，右冠为罪犯病变，考虑机制为斑块破裂、红血栓形成，立即行急诊PCI。给予盐酸替罗非班氯化钠注射液（欣维宁^®）8 ml冠脉内注射，8 ml/h维持静点，肝素8000 U鞘内注射。

手术过程

血栓抽吸导管抽吸，血栓抽吸后冠脉内替罗非班注射后，由远及近球囊预扩张，支架置入（共4个），由远及近球囊后扩张。
手术总结： 经血栓抽吸和冠脉内替罗非班注射后血栓负荷明显减轻，之后常规进行介入治疗，手术顺利。
术前病变部位造影图
术后病变部位造影图

术后用药

GPI用药： 替罗非班8 ml/h 维持48 h。
其他用药： 低分子肝素iH，q 12 h，共4天，阿司匹林100 mg qd，氯吡格雷75 mg qd。

随访结果

出院后半个月、1个月、2个月门诊随访无胸痛发作，一般体力活动不受限。

病例总结

GPI用药心得： 对于STEMI、绝大部分患者是高血栓负荷的病例，PCI术前、术中、术后使用替罗非班有助于血流的恢复和维持，为介入治疗创造条件，为病情的稳定奠定基础。
病例特点及应对策略： 这是一例临床上常见的STEMI病例，对于高血栓负荷的此类病例，除了血栓抽吸外，支架置入前冠脉内使用替罗非班以减少血栓负荷、为支架置入创造条件已经成为常规；术后继续维持48 h，有助于减少术后的缺血事件。