从新版血脂指南看中等强度他汀在中国人群中的应用

新版中国血脂指南制定中等强度他汀的推荐主要基于以下考虑。第一，讲究临床证据。虽然国外有为数不多的高强度他汀临床试验，但若把全球所有他汀相关的临床试验进行荟萃分析可见，他汀治疗所产生的临床获益多见于中低强度他汀的临床试验。虽然少数临床试验提示，高强度他汀获益会多一点，但患者获益幅度并不大，且死亡风险没有变化。因此，从国外资料来看，并没有很强的证据推荐高强度他汀。中国指南需要依靠中国证据，然而目前中国尚无有说服力的大规模研究观察高强度他汀的获益及安全性。

另外，若把现有资料总结起来进行分析，可发现黄种人与白种人确实对他汀类药物具有不同的反应和耐受性，这方面的直接证据来源于HPS2-THRIVE研究。这项研究包含1万多例中国受试者和1万多例欧洲受试者，分析显示同等剂量他汀在中国人群中的降脂疗效明显优于欧洲人，在中国人群中应用时出现肝酶、肌酶损害及不良反应事件的发生率是欧洲人群的10倍甚至十几倍。这就明确表明，中国人群服用他汀的剂量以及耐受性与欧美人群不同。当然，我们也可以从药代动力学及药理学进行分析和推论。两个人群的种族、遗传背景及基因多态性等均存在差异，对药物的代谢也存在一定差异。因此，中国在制定指南时既充分重视证据，也考虑到了国人自身应用药物的疗效及安全性，以及卫生经济学。

卫生经济学是人类永恒的话题，更何况中国目前仍是发展中国家，我们不可能不考虑医疗支出。若按照美国的推荐，大剂量相当于常规用量的4倍来应用他汀，对于血脂异常的防治需多花费4倍的医疗资源，这显然从指南的角度是不推荐的。指南是从整体、从社会更多数人的角度来制定和应用。

赵教授从1991年开始应用他汀，从20多年应用他汀的个人经验来看，他推荐应用中低强度他汀。就证据而言，目前中国有几项研究已发表。其中，赵教授牵头的CHILLAS研究共入选1300余例受试者，比较10 mg与20~40 mg阿托伐他汀降低急性冠脉综合征患者心血管事件的疗效，随访3年未发现20~40 mg阿托伐他汀能比10 mg阿托伐他汀给患者带来更多获益。这项研究是目前国际上已发表的为我们推荐中等强度他汀提供证据支持的较大规模研究。另外，还有一些小样本、短时间的研究。其中，霍勇教授于2015年《欧洲心脏病学杂志》子刊上发布的ISCAP研究比较了40~80 mg阿托伐他汀与常规剂量他汀对于择期PCI患者的疗效。结果发现，与常规剂量他汀相比，大剂量他汀组PCI术后30天及半年时的事件发生风险稍有增加，但未达统计学意义。从这项研究可以看到，在中国人群中，应用大剂量他汀不是带来大家想象的短时间能获益，而是可能有风险增加的趋势。另外，葛均波院士牵头的一项于2013年发表的中韩研究ALPACS研究探讨了大剂量他汀与常规剂量他汀对于PCI围术期患者的影响，也未发现大剂量他汀能为患者带来更多获益。

显而易见，对于中国人群而言，应用大剂量他汀所带来结果只有两个，一是医疗支出增加，另一个则是不良反应可能增加。从证据角度来考虑，不推荐中国人群应用高强度他汀。当然，新版中国血脂指南明确提出，目前临床实践中应用的常规剂量他汀是被推荐的，能为中国患者带来比较明显的临床获益。有关血脂康冠心病二级预防的CCSPS研究显示，使胆固醇降低20%~30%即可显著降低中国冠心病患者的再次心血管事件发生风险。从中国自己的证据来看，现在应用的常规剂量他汀是能够满足冠心病患者需求的。