『推荐理由』
60岁女性患者，3月前因心绞痛行PCI治疗，于LAD置入2枚支架，术后规律服药。本次因不稳定型心绞痛入院，复查造影提示LAD支架内严重再狭窄，LCX及RCA原有病变加重。术者行LAD支架PTCA解除再狭窄，查CYP2C19基因及血栓弹力图提示患者为中间代谢型，ADP抑制率0%，考虑其存在氯吡格雷抵抗，因此更换为替格瑞洛抗血小板治疗。对于ACS患者，优选新型P2Y12受体抑制剂，以增加临床获益，且氯吡格雷在部分人群中会出现抵抗现象，血栓风险较高，依据基因型指导PCI术后氯吡格雷抗血小板治疗可能是减少术后不良心血管事件发生的有效途径之一。
病史资料（女，60岁，67.5 kg）
就诊时间： 2017年11月。
主诉： 活动后胸闷2年，再发加重1周。
现病史： 2年前患者活动后出现胸闷，休息数分钟后缓解，未予重视。3月余前患者劳累后再次出现胸闷，伴咽喉、后背紧缩感，伴出汗、肢体发冷，无恶心、呕吐，无肩部放射痛，持续15分钟左右，休息后缓解。之后于我院住院治疗，行冠脉造影及PCI术，于LAD近段及中段共置入2枚支架，经治好转出院，院外规律服药。1周前上述胸闷不适症状再发加重，步行50米或爬2楼即出现，休息数分钟后好转，为求进一步诊治，遂至我院就诊，以“冠心病、不稳定型心绞痛”为诊断收治入科。
既往史： 15年前行“子宫全切术”；2型糖尿病15年；高血压病8年；腰椎间盘突出3年。
个人史： 否认吸烟嗜好；否认饮酒嗜好。
体格检查： 体温36.4℃，脉搏60次/分，呼吸16 次/分，血压132/80 mm Hg。 双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，心浊音界正常，心率60次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。双下肢无水肿。
实验室检查： 【cTnⅠ】<0.50 ng/ml；【CK-MB】<2.50 ng/ml；【血生化】Scr 42 μmol/L，K+ 4.08 mmol/L；【血常规】WBC 5.0×109/L，N 60%，HGB 120 g/L。
入院心电图： 窦性心律，V1~V4导联T波倒置。
彩色超声诊断报告： LA 32 mm，RA 29 mm，LVD 47 mm，EF 63%，左室舒张功能减低。
初步诊疗
初步诊断： 1. 冠心病，不稳定型心绞痛，冠状动脉支架置入术后；2. 高血压病2级，极高危；3. 2型糖尿病；4. 腰椎间盘突出；5. 子宫全切术后。
诊断依据： 1. 有胸闷等临床表现，与活动有关；2. 心电图可见T波倒置；3. 心肌坏死标志物未见升高。
危险评估： 既往高血压病，2型糖尿病。
给药情况： 1）阿司匹林肠溶片100 mg po qn；2）氢氯吡格雷硫酸盐片75 mg po qd；3）阿托伐他汀钙片20 mg po qn；4）美托洛尔缓释片75 mg po qd；5）硝酸异山梨酯片10 mg po tid；6）厄贝沙坦片150 mg po qd；7）苯磺酸氨氯地平片5 mg po qd；8）二甲双胍缓释片0.5 g po bid；9）格列齐特缓释片30 mg po qd。
第一次冠脉造影
造影前用药： 造影前给予肝素3000单位。
造影结果（一）： LAD近段狭窄约90%~95%，中段狭窄约70%～80%；LCX近段狭窄约90%～95%。
造影结果（二）： RCA远段狭窄约50%～60%。
造影结论及应对策略： LAD近段狭窄约90%～95%，中段狭窄约70%～80%；LCX近段狭窄约90%～95%，RCA远段狭窄约50%～60%，造影后向患者家属沟通病情，经家属同意后行冠脉介入治疗。
第一次手术过程
手术过程： LAD中段TIVOLI 2.75×25 mm，近段TIVOLI 3.0×25 mm。
第二次冠脉造影
造影时间： 2017年11月。
造影前用药： 造影前给予肝素3000单位。
造影结果（一）： LAD近段支架内再狭窄约90%，中段支架内再狭窄约90%，LAD中远段狭窄约50%；LCX近段狭窄约90%～95%。
造影结果（二）： RCA近中段狭窄约60%，中远段狭窄约70%～80%。
第二次手术过程
手术时间： 2017年11月。
术中用药： 术中追加肝素4000单位。
手术过程（一）： LAD近段支架内、中段支架内狭窄病变NC TREK 3.0×12 mm，12-14 atm，5 s扩张3次；波科2.75×10 mm切割球囊，10-12 atm，5 s扩张3次。
手术过程（二）： LAD、 PTCA后。
PCI术后及随访
下一步策略： 患者3月余前于LAD近段及中段分别置入支架，复查造影见支架内再狭窄，给予PTCA处理，其余血管择期处理；3个多月已经发生严重的支架内再狭窄，追问病史，其规律服用双抗药物（阿司匹林+氯吡格雷），除了DES、糖尿病等因素外，不排除抗血小板药物抵抗，需进一步检查明确，建议查基因及血栓弹力图。
CYP2C19基因多态性检测：
血栓弹力图：
应对策略： 查CYP2C19基因多态性，患者为中间代谢型，查血栓弹力图提示ADP抑制率0%，考虑其存在氯吡格雷抵抗，故停用氯吡格雷片，改用替格瑞洛片（90 mg po bid ），定期复查。
病例总结
氯吡格雷不安全性： 氯吡格雷抗血小板作用变异大，受多种因素影响。
氯吡格雷抗血小板作用变异大，受CYP2C19基因型影响。
中国CYP2C19慢代谢者(携带CYP*2/*3)比例高。
