随着国家医保局对医保基金监管力度的不断加强，一场针对骗保套保、“回流药”“药品串换”等违法违规行为的严厉打击行动，正在全国范围内如火如荼地展开。
近日，湖南省医保局通报了一批2024年欺诈骗保的典型案件，其中郴州市永兴县6家药店的欺诈骗保案尤为引人注目。这起案件揭示了药店利用医保基金进行违规操作的严重问题，并展现了相关部门对此类违法违规行为的严厉打击决心。
据悉，这6家药店在2022年1月1日至2024年9月30日期间，通过伪造门诊慢特病处方等手段，违规套刷医保基金高达1413.25万元，涉及违规套刷人次达9025人，其中涉嫌骗取医保基金423.97万元。这一行为严重损害了医保基金的安全和广大参保人员的利益。
药店医保套现等违法违规行为形式多样，手段隐蔽，给医保基金安全带来了严重威胁。一些药店通过伪造处方、串换药品、空刷医保卡等方式，套取医保基金，严重损害了广大参保群众的切身利益。但在近期，全国各地医疗保障部门纷纷曝光了一批药店医保套现等违法违规使用医保基金的典型案例，显示出监管部门对医保基金安全的重视和打击违法违规行为的决心。随着药品追溯码的全量采集应用，医保基金监管进入了新时期、新阶段。
针对全国范围内违法违规使用医保基金行为频发的现象，各地医疗保障部门纷纷采取严厉措施，加强医保基金监管，守好用好广大参保群众的“看病钱”“救命钱”。
2024年10月，郴州市医保局根据群众举报线索，对永兴县6家药店进行了深入核查，发现这些药店存在严重的骗取医保基金行为。具体而言，这些药店通过伪造处方、套取门诊慢特病统筹基金，将患者个人自付费用违规使用医保基金支付，药品进、销、存数据不符，以及超医保限定支付范围用药等手段，非法套取医保基金。
针对这些恶劣行径，当地医保部门迅速行动，解除了这6家药店的医保服务协议，终止了其医保定点资格，并成功追回了被骗取的医保基金423.97万元。同时，医保部门还对全县2021年以来门诊慢特病患者的申报资料进行了全面复核审查，清退了不符合要求的2582人。此外，相关部门已将相关违纪线索移交给纪检监察机关处理，并将6家药店涉嫌骗保的线索移送公安机关，依法追究其法律责任。
类似的情况在全国多地均有发生。白银市医疗保障局近期向社会曝光了10起违法违规使用医保基金的典型案例，涉及定点医药机构、参保人以及医保经办机构等多个方面。
其中，景泰县康乐大药房有限责任公司因串换药品、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入结算，被追回违规基金并处以2倍行政处罚，同时暂停4个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。部分参保人因虚构医药服务项目、伪造医学文书骗取医保基金，被依法移送公安机关处理，并最终受到刑事判决。医保经办机构方面也表示将加大监管力度，严厉打击各种骗取医疗保障基金支出的行为。
在内蒙古呼和浩特市和甘肃金昌市，也有药店因违法违规行为被当地医保部门处理。据悉，呼和浩特市一家药店因部分药品进销存不符，多收取医保基金，被追回基金并处以2倍罚款，同时约谈药店负责人并责令限期整改。
无独有偶，甘肃省金昌市医保局向社会曝光8起违法违规使用医保基金典型案例。这些案例涉及金昌市多家定点医药机构和参保人员，违法违规行为包括重复收费、过度检查、串换项目收费、超标准收费、超医保支付范围用药、超量带药等。这些行为不仅严重扰乱了医疗保障管理秩序，更直接损害了广大参保群众的切身利益。
针对这些违法违规行为，金昌市医保局已经采取了一系列措施进行严肃处理。除了追回违规使用的医保基金外，还对涉事定点医药机构和参保人员进行了行政处罚，并将部分案件依法移送司法机关处理。
值得注意的是，近期还出现了一种新的套取医保基金的方式，即利用药店作为中转站，通过远程刷医保卡购药、倒卖药品及套取医保资金等手段，构建了一个涵盖“收、刷、套、寄、销”各环节的庞大犯罪网络。据央视新闻报道，武汉警方和医保部门通报了一起涉及全国21个省市的套取医保基金大案，涉案金额高达200余万元，抓获涉案团伙成员22名。
针对这些违法违规行为，全国各地医疗保障部门纷纷采取有力措施加强监管。一方面，通过大数据排查、智能监管等手段提高监管效率和准确性；另一方面，加强宣传教育力度，提高参保群众的医保基金安全意识，鼓励社会各界积极参与医保基金监督。同时，监管部门也加大了对违法违规行为的处罚力度，对于涉嫌骗取医保基金的药店和个人，不仅将追回基金并处以高额罚款，还将依法移送司法机关处理，构成犯罪的将追究刑事责任。
医保基金的安全关系到广大参保群众的切身利益。毫无疑问，全国各地医疗保障部门将继续保持高压态势，严厉打击违法违规使用医保基金的行为，确保医保基金的安全和有效使用。同时，医保部门也呼吁广大参保群众积极参与医保基金监督，共同维护医保基金的安全和稳定。
随着医保基金收支平衡压力逐步凸显，维护基金安全的重要性和紧迫性也空前提升。为进一步加强医保基金监管，确保药品流通和使用环节的合规性，国家医保局日前发布公告强调，从2025年1月1日起，将全面推进“码上”严监管。这一举措标志着我国药品追溯监管体系将进入一个全新的阶段，药店合规也将迎来大考。
药品追溯码被称为药品的“电子身份证”，是印制在药品包装盒上的一串由数字、字母或符号组成的唯一代码。每个最小包装单元的药品从出厂就被赋予这一身份标签，使得精准追溯药品生产信息和流通轨迹成为可能。医保部门借助追溯码构建监管体系，旨在打击串换药品、倒卖“回流药”、空刷医保等骗保套保行为，维护医保基金安全和患者用药安全。
在大数据时代，药品回流、串换等违法违规行为已经“无所遁形”。国家医保局表示，将充分发挥药品追溯码数据价值，构建各类大数据模型，拓展监管应用场景，对串换、倒卖医保药品、空刷套刷医保卡、伪造处方等违法违规使用医保基金行为开展精准打击，加大处置力度。
另外，国家医保局再次呼吁各定点医药机构：一定不要有侥幸心理，要加强教育培训，严格规范作业，认真自查自纠，若有违规及时向当地医保部门报告并主动退回涉及医保基金。充分落实自我管理主体责任，共同守护好老百姓的“看病钱”“救命钱”。
近年来，国家医保局在药品追溯码的应用上不断加码。自2024年4月起，国家医保局在全国范围开展药品追溯码采集应用试点工作，并于2024年11月初，针对某药品追溯码重复报销情况对46家定点医药机构进行了公开问询，迈出了应用追溯码开展医保基金监管的第一步。据统计，截至2024年12月5日，全国已归集药品耗材追溯码数据82.6亿条，实现32个省级医保平台、所有市级统筹区全覆盖，定点零售药店覆盖率超过99%。
为了更好地推进药品追溯码的应用，国家医保局多次举办加强药品追溯码医保监管应用恳谈活动，邀请百余家医药企业参加，下发药品追溯码重复结算疑点数据，指导开展自查自纠，并进行法律法规和政策解读。同时，全国各地也组织开展了恳谈活动，对定点医药机构进行广泛的宣传、动员和教育。
在药店合规方面，国家医保局提出了明确要求。各定点医药机构要严格遵守“不空刷、不串换、不采购（非法渠道药品）、不销售（非法渠道药品）”的要求，确保药品追溯码信息的完整性和准确性。对于存在违规行为的医药机构，国家医保局将加大处置力度，包括约谈、曝光等，情节严重的将暂停医保基金使用资格。
为了帮助企业落实药品追溯合规及医保追溯码采集相关要求，第三方药品追溯信息化服务平台也积极行动起来。例如，阿里健康“码上放心”平台宣布，自2025年1月1日起，针对全国零售药店（单体药店、直营连锁药店、加盟连锁药店）和医疗机构，免费提供追溯单据上传、单据验证等基础追溯服务。这一举措将在一定程度上降低药店追溯信息采集的成本投入，同时提高采集效率。
随着药品追溯码的全面采集应用，药店合规将面临更加严格的监管环境。对于药店而言，这不仅是一次挑战，更是一次机遇。通过加强内部管理、提升合规意识，药店可以在激烈的市场竞争中脱颖而出，实现高质量发展。
国家医保局表示，将继续加强与相关部门的协同合作，共同推进药品追溯码在医保、工伤领域的全流程、全量采集和全场景应用，努力在2025年6月底前实现应采尽采、应扫尽扫、能接尽接。同时，也将加大对违法违规行为的打击力度，确保医保基金的安全和患者的用药安全。
业界普遍认为，药品追溯码的全面应用，不仅有助于维护医保基金的安全和患者的用药安全，也将推动医药行业的高质量发展。
