张丰菊教授谈SMILE的个性化：全面考虑、严格筛查、严谨设计

SMILE手术是利用飞秒激光在角膜基质内通过小切口制做一个透镜，切割以后从小切口进行摘除。其优点是没有开放性的角膜瓣。因此受到一些特殊职业，如军人或存在撞击机会的人群的欢迎。在临床中，由于SMILE手术后没有开放性的角膜瓣，因此瓣相关的并发症相对比较少。另外，如果在角膜瓣120微米切口下做一个透镜摘除，上皮下的神经丛会得到比较好的保护，术后患者的舒适度、干眼的程度、眼表的恢复程度都比较快。这就是为什么目前SMILE手术在国际和国内蓬勃开展，尤其在国内开展的例数和比例逐年升高的原因。

SMILE手术有它的优点，但是也存在一些不足，并不是每一位患者都适合做SMILE手术。首先，角膜的厚度要足够支撑手术的设计需求。另外，角膜的状态一定要避开一些疾病。在2016年《中华眼科杂志》的第一期，国内角膜屈光手术的专家和视光学的专家联合刊登了SMILE手术的专家共识，2018年10期补充了SMILE专家共识内容。在这个共识中阐明了SMILE手术的适应证。由于对屈光度稳定性的要求比较严格，角膜瓣是一个密闭式的，因此如果患者术前便不稳定或者术后存在一些问题的情况下，做加强手术时有两个选择：一是把帽打开，但帽打开后就失去了其原来封闭的意义，它是通过软件设计，进行一个帽的掀开，相当于飞秒激光瓣下切削的原理，进行补矫。第二是在帽上做表层的准分子补充切削。但不管如何操作，医师都是希望能够一次成功，不希望再进行补矫手术。因此，张教授表示，SMILE手术前的筛查和手术设计是非常严格的，适应证的选择也是非常重要的。

另外，在角膜厚度、力学的稳定性方面也要着重考虑。组织形态改变的百分比（PTA）应该在低于40%，考虑远期力学的稳定性，避免术后力学失衡之后造成屈光度的回退，甚至角膜扩张等问题。如果术后患者仍存在散光，还可能是因为术前患者的散光比较大，术中定位不佳术后存在欠矫。组织愈合造成的散光也是其中的原因。因此术中准确定位及轻柔操作尤为重要。

总之，张教授总结道，在围手术期，要提升SMILE手术术后的视觉质量，就要强调围手术期的点点滴滴。首先，术前筛查、适应证的选择、手术方案的设计、术中轻柔的操作，以及术中的负压吸引、防止失吸等都非常重要。其次，术中定视轴中心，扫描透镜的居中性也非常关键。如果术中扫描透镜发现存在偏心的情况，也会导致一些术源性散光的产生。此外，术后也要对一些并发症进行甄别，如弥漫性角膜基质炎（DLK）和感染等问题，避免造成炎症、远期的瘢痕和散光的产生。最后，围手术期的护理也是非常重要的。因此，一个完美的SMILE手术，需要关注患者的方方面面，这样才能给患者提供一个远期的良好的视觉质量和满意的手术效果。

其实，SMILE手术并不是囊括了所有的角膜屈光手术。众所周知，其实每一个个体眼睛的形态都是不同的。在人群中进行角膜地形图检查的时候会发现，大部分人的角膜形态是对称的，但也有一部分人存在上下不对称、甚至整个角膜由于疾病状态而不规则的情况。另外，如果有既往眼内手术的情况，角膜像差和眼内像差的失衡状态也是一种不平衡状态。对于这些患者，在临床上如何予以矫正呢？张教授表示，对每一位患者都要根据他自己的角膜形态进行切削，遵循和追寻术后形态回归自然的状态，这样患者术后才会感到满意。这就是倡导个性化治疗的原因所在。

个性化的治疗中有一种是全眼追踪治疗，通过光路追击或者波前像差仪把患者的角膜、晶状体、玻璃体、视网膜，整个全眼视光通路视觉的偏差和理想状态下的偏移，通过计算机数据分析Zernik函数、傅里叶计算将其分析出来，通过激光的引导予以消除，从而提高患者的夜间视觉质量。这就是临床所做的波前引导下优化的个性化设计。

如果角膜的形态不好，眼内晶状体存在反光折射的话，在临床上波前像差仪所捕捉的数据的重复性可能不好。若重复性不好，就不能依赖于波前像差的数据做引导，否则达不到手术预测性。目前临床工作中可以做角膜地形图来分析角膜的形态，依赖角膜前表面的形态数据来做角膜地形图引导来指导激光，对角膜进行切削使之达到理想状态。这就是目前临床所谈到的角膜地形图引导或角膜像差引导下的个性化手术的不同切削方案，在临床上已经应用了很长的时间，临床数据也显示出非常好的术后效果。

张教授补充道，但要强调以下几点：第一，角膜表面的眼表状态一定要健康；第二，角膜地形图的重复性一定要好。这样才能合理地应用图形引导激光，达到临床的预测值。这都是在临床应用时一定要注意的一些检测要点。在临床应用方面一定要根据专家的共识、不同的解读要点，合理运用才能取得比较好的效果，否则的话也会导致偏差、达不到理想的状态。因此，要合理、慎重地使用个性化的手术方案才方能达到预测的结果。