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弥散加权成像
（DWI）如今已经是急性缺血性卒中早期检查中必备的MRI序列了。
在脑组织缺血的几分钟后，DWI上就可呈现高信号，每个神经内科医生都对这白花花的一片无比熟悉了。
可是，总有一些病史、体征、CT检查和实验室检查结果都高度符合急性缺血性卒中的患者，DWI检查却根本没有阳性结果！
DWI阴性的脑卒中特点如何？
什么时候DWI阳性率最高？
DWI阴性卒中发生率怎样？
哪些卒中容易DWI阴性？
DWI阴性，溶栓还是不溶？
我们一起来
扒一
扒
。
卒中后，
DWI信号怎么变化？
表观扩散系数
（ADC）反映组织内的水分子弥散运动。DWI信号除了受ADC影响，还受T2透过效应影响，DWI高信号、ADC低信号真正反应水分子移动受限，也即低灌注。
Eastwood等研究发现，急性缺血性卒中病灶的DWI信号强度随时间而演变。
平均在卒中后
40小时信号最强，至57天恢复正常
[1]
。
DWI和ADC在急性缺血性卒中后的演变规律如下：
DWI:急性期
ADC：急性期
DWI 亚急性期
ADC 亚急性期
慢性期(> 3周)
[3]
-
ADC高信号；
-
DWI信号多样，但随着时间的推移，信号逐渐下降。
DWI阴性卒中，
常见吗？
一项2017年发表在Neurology上的Meta分析纳入了 3,236 例急性缺血性卒中的病人，分析了DWI阴性卒中的发病率和临床特点。
结果发现，DWI阴性卒中占所有缺血性卒中的比例是 6.8%（95% 置信区间 (CI) 4.9-9.3）。后循环缺血性卒中的病人，DWI阴性的发生率是前循环缺血的5倍
[4]
。
一项2015年发表于Stroke杂志的前瞻性研究纳入 264 名非致残性缺血性卒中患者，发病后四天内均进行了 DWI 检查，结果发现28%患者 (95%CI, 23%-35%)均为DWI阴性
[5]
。
DWI阴性脑卒中，
溶还是不溶？
急性缺血性卒中仍然是临床诊断，即使初始DWI扫描为阴性，也应考虑紧急再灌注治疗。
2015年，首都医科大学附属北京天坛医院的杜万良教授等曾在《中国卒中杂志》上发表了一项回顾性研究的结果，对DWI阴性疑似急性缺血性卒中患者的临床特点进行了研究
[6]
。
在这项研究中，如患者到达急诊发病时间超过2h或预期不能在3h内用药，即接受多模式MRI检查；部分怀疑急性缺血性卒中的患者经多模式MRI检查时，如溶栓医生判读为DWI阴性，有时会据此排除急性缺血性卒中的诊断而未予溶栓。
该研究最终纳入134例疑似急性缺血性卒中患者，这些患者由溶栓医生初步判断为DWI阴性而未溶栓。其中
33例住院进一步诊治。
这33例
患者中最终有27例诊断为急性缺血性卒中。
DWI阴性的急性缺血性卒中患者有如下特点：
NIHSS分值低，症状轻，多为小卒中。
杜万良教授等认为：
DWI阴性的疑似急性缺血性卒中患者，溶栓医生在考虑其他诊断的同时，应尽量避免延误溶栓
。DWI阴性的疑似急性缺血性卒中患者并非没有不匹配，而是有可能存在完全不匹配，溶栓医生更需要根据DWI-PWI不匹配或临床-影像不匹配做出溶栓决策。
在这些患者中，虽然DWI阴性，PWI和MRA仍属必要，可以筛选出一部分有明显低灌注或大动脉粥样硬化性闭塞/狭窄、加重风险大而适合溶栓的患者。
如果临床表现高度疑似急性缺血性卒中，即使DWI、PWI和MRA均正常，也不能轻易排除急性缺血性卒中，同样有可能存在完全不匹配。
