专栏名称: 丁香园临床用药指南

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2024 年终盘点｜人血白蛋白最新进展有哪些？多领域大咖解读指南、分享建议！

丁香园临床用药指南 · 公众号 · 药品 · 2025-01-24 20:00

正文

由丁香园与北京慢性病防治与健康教育研究会联合开展的「2024 丁香园年度学术盘点」于 2025 年 1 月 19 日在北京成功举办，现已圆满落幕。

在刚刚过去的 2024 年，慢性病领域出现了许多新的进展，临床药学的管理和人血白蛋白的规范化应用也受到临床关注。本次活动邀请了上海交通大学医学院附属瑞金医院的陈德昌教授、北京大学第一医院的徐小元教授担当大会主席，由上海交通大学医学院附属瑞金医院的刘娇教授、天津市第一中心医院的张弋教授担任主持，谢雯教授、杨向红教授、王红教授、李慧博副主任从各领域视角深度解读权威指南并分享临床建议，还特别邀请了陈金军教授、彭志勇教授和管文贤教授从不同角度探讨现行政策下人血白蛋白的应用现状，以期助力我国临床用药的快速发展。

图 1：现场照片

多领域学科专家共话人血白蛋白当前进展

（1）肝硬化腹水指南更新解读

住院肝硬化患者腹水发生率高达 55.6%，5 年病死率约 44～85%^[1]，肝硬化腹水的治疗深受临床关注。国内外肝硬化腹水相关指南在近几十年间经历了多次更新迭代，首都医科大学附属北京地坛医院肝病中心的谢雯教授在会上分享了肝硬化腹水诊治指南的更新历程，并详细解读国内最新指南与众多国内外研究。

肝硬化腹水形成的重要因素主要包括门静脉高压、低蛋白血症导致的血浆胶体渗透压降低和有效血容量不足等^[2]。其中白蛋白浓度降低引起血容量不足及低蛋白血症，在肝硬化及其并发症发生中可能有潜在作用^[3]。因此补充人血白蛋白有助于纠正低蛋白血症和提升有效血容量^[4,5]。在有效血容量无改善的情况下，腹腔穿刺大量放液术（LVP）引发血流动力学及激素的改变可能引发一系列有害效应，最终导致穿刺术后循环功能障碍（PPCD）的发生^[6]，人血白蛋白输注有助于降低 LVP 术后患者死亡风险及 PPCD 发生风险^[7]。

在会上，谢雯教授特别为我们分享了 ANSWER 研究^[8]，其结果显示，与只接受标准治疗（SMT）相比，联合人血白蛋白治疗的患者 18 个月总体生存概率显著提高（K-M 66% vs. 77%，P = 0.0285）。HR = 0.62（95% CI 0.4～0.95），相当于降低死亡危险 38%。

图 2：SMT 和 SMT + 人血白蛋白两组中改良意向治疗的人群总生存概率分析

ANSWER 研究事后分析提示^[9]，治疗 1 个月时血清白蛋白 ≥ 4 g/dL，有助于降低 80% 的死亡风险；接受人血白蛋白治疗，即使治疗期间血清白蛋白 < 3.5 g/dL，仍可降低 57% 的死亡风险。

表 1：指南对人血白蛋白治疗肝硬化腹水及相关并发症的相关内容及推荐意见^[5]

（2）人血白蛋白在脓毒症及脓毒症休克中的应用

脓毒症发病率较高，院内死亡率高达 26.7%^[10]。浙江省人民医院重症医学科的杨向红教授针对人血白蛋白在脓毒症液体复苏中的疗效和安全性，用药时机、浓度选择以及脓毒症患者抗菌治疗中人血白蛋白的应用进行了详细解读与分享。

人血白蛋白溶液作为脓毒症患者复苏液体是安全的（Grade 2+），在脓毒症休克患者液体复苏中使用人血白蛋白可能改善病死率（Grade 2+）^[11]。

SAFE 研究亚组分析结果显示，人血白蛋白相比生理盐水，可降低严重脓毒症患者 28 天死亡风险达 29%，并且更易促进血流动力学稳定、不增加肾功能风险^[12]。

用药时机方面，感染性休克患者使用晶体液 30 mL/kg 复苏后血流动力学仍不稳定，可考虑启动人血白蛋白输注（专家意见）。当脓毒症患者的血清白蛋白水平 ≥ 30 g/L，且血流动力学稳定时，可以停止输注人血白蛋白（Grade 2+）^[11]。

抗菌治疗应用方面，脓毒症患者应用高蛋白结合率抗生素时，建议补充人血白蛋白，以改善这些药物的药代动力学和药效动力学（Grade 2+, 弱推荐）^[11]。

（3）人血白蛋白在成人心脏手术中的应用专家共识解读

近年来，我国心脏外科手术量和体外循环量呈现增长趋势^[13]，首都医科大学附属北京安贞医院心外 ICU 的王红教授从三方面对共识进行了详细解读，并提供了临床建议。

容量替代治疗

心脏外科围手术期合理的液体管理至关重要，HAS FLAIR 研究结果提示早期使用人血白蛋白复苏有助于改善患者液体正平衡及缩短患者住院时间^[14]。

除此之外，AKI 是心脏术后常见的严重并发症，心脏术后急性肾损伤（CSA-AKI）发生率可达 40%^[15]。治疗过程中应避免肾脏毒性药物，以降低 CSA-AKI 风险。

表 2：人血白蛋白在心脏手术为手术期液体复苏中应用的推荐意见^[16]

体外循环泵预充

有研究显示，人血白蛋白泵预充可显著改善围手术期胶体渗透压和液体正平衡，并且有助于改善血小板计数降低程度^[17]。

表 3：人血白蛋白用于体外循环泵预充的推荐意见^[16]

纠正低蛋白血症

低蛋白血症在心脏手术围手术期患者中普遍存在，不仅术前合并低蛋白血症与心脏术后不良事件发生率增加相关，术后白蛋白水平降低同样影响心脏手术患者短期和长期预后^[18,19]。有研究显示，术前输注白蛋白纠正低蛋白血症，可降低术后 AKI 发生风险^[20]。

表 4：对于纠正术前和术后低蛋白血症的推荐意见^[16]

（4）人血白蛋白的生理作用和临床需求

北京大学第三医院的李慧博副主任药师从药学角度分享了人血白蛋白的生理作用及临床应用情况。李主任指出，在药物监管的政策下，药学人员需要定期对人血白蛋白的处方、医嘱进行回顾性点评，而在处方点评时，明确应用场景、治疗指征是关键环节，从而促进更合理的应用。当然，用药的监管主要目的在于管控不合理的使用，而非一味限制使用。

首先，低蛋白血症就是人血白蛋白的主要应用场景之一，它的病因主要包括白蛋白分解代谢的速率增快、白蛋白合成减少、通过皮肤、肠道和肾脏丢失白蛋白及白蛋白分布异常，此外，它还是不良预后的有效独立风险因子^[21,22]。

低蛋白血症合并其他急性疾病，会增加患者死亡和预后风险。急性疾病患者血清白蛋白的浓度每下降 10 g/L，院内死亡率可增加 137%、合并症风险增加 89%、住院时间增加 71%^[22]。

人血白蛋白可纠正临床低蛋白血症，有研究结果表明，低蛋白血症重症患者应用人血白蛋白，可改善器官功能，减少液体正平衡、增加肠内营养（EN）耐受性^[23]。

此外，在病理状态下血清白蛋白降低会引起组织液增多，补充人血白蛋白可提升胶体渗透压，恢复血容量^[24]。共识指出，20% 或 25% 人血白蛋白的最大扩容效果达 300%～500%，并且持续扩容时间达 12～24 小时^[25]。

人血白蛋白可用于肝硬化、体外循环、心外液体复苏等治疗^[8,9,14,17]，并可调节胶体渗透压，改善心脏指数^[26]。除此之外，针对其他疾病，如烧伤等，人血白蛋白同样可改善患者预后^[27]。

大咖探讨：人血白蛋白在 MDL/DRG* 政策下的使用和价值

*MDL：国家重点监控合理用药药品目录；DRG：疾病诊断相关分组

在当下医疗改革的大背景下，MDL/DRG 政策的推行对我国医疗体系产生了深远影响。会上，南方医科大学南方医院肝病中心的陈金军教授、南京大学医学院附属鼓楼医院普外科的管文贤教授和武汉大学中南医院重症医学科的彭志勇教授共同分享了政策实施后带来了哪些变化和挑战，以及探讨了如何看待 MDL/DRG 政策下人血白蛋白的价值。

陈金军教授提到，临床医生需兼顾患者治疗与政策要求，应依据指南与临床经验更合理地使用人血白蛋白。并指出人血白蛋白在肝病治疗中是关键一环，可带来多方面获益，比如降低肝硬化并发症相关再住院，以及降低其他并发症风险，因此整体来看有助于医疗成本的降低。但对于细分场景，如血流感染等相关获益仍有待进一步研究，未来期望开展更多临床研究，以便医生能更好地为肝硬化患者制定个性化治疗方案，实现患者、医院和社会的多方共赢。

管文贤教授分享了人血白蛋白在普外科的诸多应用获益，强调了人血白蛋白在术前术后的重要性，如在肝胆外科手术、胃肠外科手术中可能与患者预后、住院时间及死亡率相关。并提出我们应提高药物利用率，如可通过术前营养干预和减少术后丢失等，从而有效利用人血白蛋白资源，降低浪费，从而适应政策并满足患者需求。张弋教授随后也补充道，人血白蛋白的监控是为了压缩不合理应用空间，并不是一味限制临床使用。

彭志勇教授指出人血白蛋白在重症领域发挥着多方面的关键作用，如在 ICU 中，人血白蛋白可用于液体复苏和维持血浆胶体渗透压，但在具体使用时需要注意不同国家的指南差异，尤其是用法用量方面。政策调整下，虽有人血白蛋白的监管，但「不主张停用」，我们应在政策允许范围内和指南推荐下合理使用，这也有助于避免患者院外购药可能引起的风险，从而进一步平衡患者获益与风险。此外，期待开展更多药物经济学研究，以及多学科研究，这或将帮助临床更科学地评估获益和支出，减轻患者负担。

张弋教授在该环节总结道，在人血白蛋白的应用中，最终要达到的目标是「既能用得上，也能管得好」，希望未来多领域可以联合起来，助力人血白蛋白的管理和应用都愈加规范。

国际专刊推出：《人血白蛋白应用更新 2025》为临床医生带来更全面指导

接下来，张弋教授介绍了《欧洲医院药学国际版》推出的最新版手册，该手册由中欧专家汇总了人血白蛋白多个治疗领域中的指南更新和临床研究，并更新近年来相关的药物经济学进展，旨在规范人血白蛋白在各个治疗领域中的合理使用。内容主要包括人血白蛋白在危重症患者中的应用，失代偿肝硬化中人血白蛋白长期治疗的价值，心脏手术围术期人血白蛋白的应用，消化道手术围手术期的低蛋白血症与白蛋白治疗，以及人血白蛋白治疗失代偿期肝硬化和严重脓毒症患者的成本-效果研究综述。

图 3：《人血白蛋白应用更新 2025》专刊封面

总结

最后，徐小元教授为此次大会进行总结。教授首先对会议的圆满举行表示热烈的祝贺，并分享了临床对人血白蛋白应用时机的高度关注，满怀期待地展望了后续人血白蛋白在不同领域的全新研究及突破。相信本次活动每位专家从不同角度的深度分享可为临床医生带来启发，从而使更多患者获益。

✩ 仅供医疗卫生专业人士参考/阅读

内容策划：田晓宇

内容审核：周心星

题图来源：图虫创意

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