轻拢慢捻抹复挑，未雨绸缪路在心——Crossroads系列培训课程之CTO进阶课程

陈纪言教授：成功中寻找不足，失败中吸取教训

陈纪言教授表示，CTO手术难点较多，大家需要不断学习目前最新的CTO技术和手术技巧，熟练灵活地应用到临床实战中。本次培训课程以病例讨论为主线，逐步剖析CTO介入治疗的手术细节。既不为成功的病例欢呼，也不为失败的病例沮丧，在成功的病例中寻找不足，在失败的病例中吸取教训。希望每个病例的讨论不设时间限制，将病例的关键细节以及教育点进行深入探讨。因为一个病例的深入剖析，好过敷衍探讨多个病例。

张励庭教授：尽早实施逆向PCI评估，一切为了手术成功

张励庭教授首先带来了精彩的主题演讲，详细分析逆向CTO介入治疗的实施时机和具体策略。CTO病变的开通，可以缓解患者心绞痛、改善心功能、提高生存率、减少对外科手术的需求。对医师而言，CTO是PCI的最后堡垒。其技术要求高，介入成功率低，掌握CTO的技巧也可以提高对其他介入治疗的技术和能力。通常，CTO病变只选择前向PCI的话，其成功机会低，因此应尽早启动逆向PCI的评估。具体包括患者全身情况、病变的复杂程度、提供侧支循环的供体血管条件、可利用的侧支循环以及CTO远端血管Launch Point条件。如果病变开口不清晰并有分支、病变长度＞20 mm、迂曲、钙化、闭塞远端血管条件欠佳，这些情况下可考虑逆向PCI。张教授指出，CTO介入治疗犹如一场硬仗，没有计划或计划不周全的CTO介入犹如没有作战计划的战争，因此术前需要制定周密手术计划。手术计划的制定是在准确而详细的资料收集和资料分析基础上，在术中根据新的信息重新审视原计划，决定是否需要更改。

逆向CTO PCI的基本步骤包括：选择合适的器械；双侧造影或旋转造影；寻找可见的合适的侧支血管通道；导丝及微导管通过逆向侧支血管通路；到达血管真腔CTO闭塞处；逆向通过病变；到达病变近端；导丝体外化／前向导丝通过CTO病变到达血管真腔；球囊扩张并植入支架。

张教授介绍到，目前CTO病变介入治疗已日趋成熟，介入医师需要系统了解现代CTO介入技术，虽然我们不应该停止探索，但是在系统学习CTO介入治疗技术的基础上的探索更容易接近成功。此外张教授详细介绍了逆向PCI的基本策略，包括介入途径、指引导管的选择、导丝以及微导管的选择等。通过CTO的逆向技术有许多，例如逆向导丝直接通过；kissing Wire；CART、Reverse CART；改良Reverse CART技术；Knuckle wire；IVUS指导下改良Reverse CART技术等。演讲的最后，张教授通过几例实战病例详细介绍逆向PCI技术手术细节，使每位参会人员受益匪浅。

陈竹君教授：把握8项关键要点，提高手术成功率

陈竹君教授为学员们带来了精彩的逆向CTO介入治疗应关注的要点的主题演讲。

陈竹君教授表示，过去10～15年CTO介入成功率明显提高，总结来看可以归功于导丝通过技术的提高、逆向技术的引进、CTO新器械的研发以及CTO解剖学的建立。

针对逆向CTO介入治疗，其要点包括以下8个部分：1. 何时需要逆向；2. 何时考虑做逆向；3. 如何寻找逆向通道；4. 做好术前准备；5. 必要的器械准备；6. 通道通过导丝塑形；7. 如何进行正、逆向导丝连接；8. 血管内超声的应用，并通过病例详细分析这些要点。

在失败中总结经验，摸索前进

精彩的主题演讲为我们阐述了理论知识，之后精心挑选十几例CTO手术病例，为我们展示了实战中所遇到的具体问题，会议在激烈的病例讨论中继续。病例分别来自首都医科大学附属北京安贞医院李宇﹑郑州市第七人民医院张申伟﹑中南大学湘雅医院井然﹑湖南省人民医院何晋﹑广州医科大学附属第三医院陈晞明﹑梧州市红十字会医院岳锦明﹑郑州大学第一附属医院杨海波﹑哈尔滨医科大学附属第一医院薛竟宜﹑茂名市中医院方填源﹑南昌大学附属第二医院姜宇、张励庭教授、广东省中山市人民医院张劲、江西省人民医院唐昱、河北医科大学第二医院谷国强、哈尔滨医科大学附属第二医院任雪峰、徐州市中心医院冯春光、江西省人民医院李林锋等专家。病例类型多样，病变位置、病变长度不一，手术难度均较大。

陈纪言教授、陈竹君教授和张励庭教授针对每个病例的特点，从治疗策略的制定开始引导大家思考。充分讨论后，术者再介绍自己的治疗策略，也毫不避讳介绍术中所犯的错误。专家们针对治疗策略的选择、导丝及微导管的选择和走向、手术技巧等方面深入分析，一点一滴深入探讨每一处手术细节，提出自己的疑问，并针对每一个问题都给予了详细的解决方案。最后陈纪言教授在点评中表示：做好CTO介入，认真仔细读片是基础，也是关键。手术中提倡尽量减少导丝的应用，为患者减轻经济负担。术者思维模式的改变是最重要的，需要将思维方式从不断换导丝提高到采取何种策略。我们要从每一例不完美的手术中吸取更多的经验教训，提高自己的技术。张励庭教授在点评中表示：对一例病例深入的剖析，正如陈主任所言，将会使我们受益颇多，术前一定要做好充足的准备，认真分析病变特征，选择合适的治疗策略（正向or逆向？），从而提高手术成功率。莱布尼兹曾说过，世界上没有两片完全相同的树叶。对介入医师而言，自然也没有两个完全相同的CTO病变。每一例CTO手术都会遇到不同的问题，陈竹君教授亦点评，通过小范围、与专家面对面的探讨手术中所遇到的一切问题，集思广益寻找解决办法，使得所有参会医师都更清晰地掌握这些临床上的手术技巧。病例分析环节一直持续到傍晚，在座专家仍然意犹未尽，并非常期待下次继续这样高质量的讨论！

CTO导丝训练模拟器，缩短CTO学习曲线

在对CTO病例进行激烈探讨的同时，专家们分组在雅培公司研发的全球唯一CTO导丝训练模拟器上进行手术演练。CTO导丝训练模拟器能够模拟真实CTO病变的各种结构，据透露这也是在陈纪言教授不断操练和改进建议下研发完成的，模拟器呈透明状态，学员可以清楚观察到导丝的走向。郑州市第七人民医院张申伟医师在模拟操作时表示，CTO导丝训练模拟器比较真实地模拟了血管内的不同成分及结构，并且有不同的角度，可以锻炼CTO迂曲病变的导丝通过技术。此外从操作方面而言，手感比较真实，触觉和临床真实血管内操作基本一样。导丝通过模拟器的难度甚至较真实世界更大，这样能够更好地锻炼术者的技巧。作为研发参与者陈纪言教授表示，CTO导丝训练模拟器很好锻炼了临床医师对导丝穿透技巧的掌握，在模拟器上可以清晰观察到导丝的走向，对实战很有帮助。

会议尾声，陈竹君教授为每位学员颁发了Crossroads跨越之路CTO进阶课程证书。一天半的时间对于CTO介入技术的培训显然只是个开始，但是对病例的深入讨论，以及实战模拟加深了大家对CTO介入的深入理解。通过Crossroads课程，最终为改善医师策略选择思维方式、提高介入手术技巧，带来了理想的培训效果。

差异化教育

我国的PCI起步较晚，但我国人口众多，相应患者人数也是非常大的数目，使得我国PCI发展迅速。大需求的同时也凸显了介入医师的不足，尤其在培训速度上显示出巨大的差距。由于我国医学生培养制度和国外有所不同，所以在培训方式上难以完全照搬国外经验。国外的医师培训已经有非常成熟的体系，而我们并没有明确的行业标准，就如同学开车，是在边开边学，因此建立系统化的培训迫在眉睫。5年前，雅培将Crossroads引入中国，邀请了国内十余位专家以及澳大利亚林延龄教授共同参与，开始介入医师的培训。最初的地点选在了上海的浦东，我首次去参观时看到教学环境和设施非常惊喜，不论多媒体教室或模拟操作设备，在国内都是顶尖水平。那具体工作应该怎样进行呢？我们给Crossroads的建议就是差异化。国内的学术会议已经非常丰富，在理论培训上也做了足够多的工作，这样的情况下，非常适合去进行进阶培训——小班化教学、注重交流和操作，不同于既有的基础理论培训，体现出差异。到今年为止，Crossroads经历了5个年头，从5年中获得的效果和反馈来看，我们当初的建议得到了良好的验证。

提高式培训

小班化教学的建议，是基于我们对国内介入行业的了解。虽然人数少，但课程内容十分充实。在良好的教学硬件基础上，在课程上囊括了从ACS到CTO、左主干病变、分叉病变等复杂病变以及影像学应用等内容。在教学过程中，学员可以随时和讲师进行交流。我们希望讲师和学员可以有更多的互动，小班化教学的优势在于可以让每个人都有交流的机会。中国人比较内敛、含蓄，因此我们在讲课时会通过提问等方式诱导学员互动，引发学员思考。

Crossroads的教学条件十分优越，但教学理念是其更值得推广的地方。当然，好的教学条件可以帮助我们学得更好，而理念却是Crossroads的灵魂所在。Crossroads要做的不是普及式的教育，而是提高式的培训。但这并不意味着我们要限制在上海这样的一线城市，我们同样需要将这样的理念推广到全国。前面提到我国关于介入的会议和理论培训已经十分广泛，我们要在这个基础上，将介入医师的临床技能提高，能够更有效的服务于患者。我们要提高的是整体水平，现在Crossroads已经从上海扩展到了全国十几个城市，将介入技术带给了更多的医师。

仪式与理念的结合

Crossroads还有一个与其他培训不同地方，在每次Crossroads课程结束的时候，会有一个小小的仪式，会将窗帘缓缓的升起，黄浦江的美景会逐步地映入眼帘。我一直在思考，为什么Crossroads要投入如此多的资金在寸土寸金的地方，建立这样一个条件优越的培训基地，是否有些奢侈呢？后来我渐渐明白，这个其实和升窗帘同样代表了我们的理念，就是通过教学培训提高中国介入医师的水平。我们要培育高水平的医师，这些人将来面对的是一个个患者的生命。我们在上课时，要求学员着装必须整齐，因为我们面对的是凶险的疾病，患者将生命托付于我们，我们负有重任，绝对不能轻视。在这样的环境下，举行这样的仪式，是在不停的提醒讲师和学员我们所负有的责任，一切所学到的知识、掌握的技巧，最终一定要转化为患者的获益。我们进行医师培训，不仅是培养出一位掌握了所有技术技巧的医师，更重要的是让他明白自己的使命与责任，了解自己的职业，懂得对生命的敬畏，在临床工作中能够做出对患者更有利的选择，这才是我们培训的根本目的。这次Crossroads 5周年的主题是“不忘初心”，作为一名教师，尤其是作为一名医师，我认为这5年来我们始终秉持着最初的理念，也希望在将来的5年、10年甚或更久的时间中，我们能够继续坚守。