CIC 2017｜牟建军：有的放矢，特殊类型高血压的药物治疗策略

降低血压是减少心血管疾病的硬道理，降压并维持达标是高血压治疗的核心内容。高血压是一种复杂的异质性疾病，盐敏感性、神经高反应性、血管重塑及胰岛素抵抗等机制均可导致高血压，因此单药治疗高血压的作用往往受到限制。根据肾素水平，国际Laragh法将降压药分为两类——低肾素患者抗钠-容量的“V”药物（如利尿剂、钙拮抗剂）和高肾素患者抗RAAS的“R”药物（如ACEI、ARB、β受体阻滞剂）。鉴于实用性及方便性，降压药物多通过临床特点来选择容量依赖性或肾素依赖性药物。个体化治疗是其基本原则，对于高肾素及高交感活性患者，应选RASI（ACEI/ARB）、β受体阻滞剂；容量增高（高盐饮食、老年、北方人群）及RAAS低下的患者应选择钙拮抗剂、利尿剂；而eGFR≤30 ml/（min•1.73m²）患者，袢利尿剂具有较好的治疗效果。对于非透析肾功能不全、RASI受限患者，应增加钙拮抗剂剂量，并联用β受体阻滞剂；肥胖患者可增加RASI剂量、利尿剂；以收缩压升高为主的老年患者，钙拮抗剂、利尿剂应加量。

盐敏感性是指相对于高盐摄入导致的血压升高，是存在于人群中部分个体的一种血压对盐的遗传易感性。盐敏感者存在遗传性钠离子的转运障碍，肾钠排泄异常，具有肾脏钠潴留倾向。研究发现，盐敏感性高血压多属低肾素容量依赖性高血压，其药物治疗当首选“V”类药，即利尿剂和钙拮抗剂。国际黑人高血压学会专家共识指出，利尿剂的利钠缩容机制对盐敏感性高血压具有良好效果，特别适宜于盐敏感高血压的控制，包括老年患者。在日本已有证据证明在盐敏感性高血压患者中利尿剂可降低卒中发生率。钙拮抗剂（CCB）也已被证实可有效降低高盐患者血压。RASS单药使用具有剂量异质性的特点，对高肾素人群的降压效果好于低肾素人群，因此，对于低肾素患者，RASI+利尿剂／限盐则比RASS单药治疗取得更好的效果。

越来越多的证据提示，肥胖、胰岛素抵抗、顽固性高血压、慢性肾脏病（CKD）相互关联。肥胖患者中，RAAS的异常激活可导致胰岛素抵抗、交感神经激活、免疫功能失调和肾脏水钠平衡紊乱，共同导致心血管和肾脏功能障碍。针对此种现象，药物当首选RASS阻断剂。另外，肥胖患者常伴有高容量，RAAS阻断剂可联用低剂量噻嗪类利尿剂或二氢砒啶类钙拮抗剂进行治疗，醛固酮受体拮抗剂螺内酯有助于难治性肥胖相关性高血压患者血压控制，此外，β受体阻滞剂不作为首选药物，而肾脏去交感神经射频消融术（RDN）成为治疗难治性高血压的新方法。肥胖相关性高血压伴胰岛素抵抗情况出现时，除强调运动减肥、控制饮食以外，还可使用改善糖耐量药物进行治疗，如二甲双胍或α糖苷酶抑制剂。

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是高血压的独立危险因子。研究发现阻塞性呼吸睡眠暂停与难治性高血压有密切关系，国内外指南将阻塞呼吸睡眠暂停列为继发性高血压主要原因。对于睡眠呼吸暂停相关高血压的防治，当首先治疗引起OSAHS或使之加重的基础疾病，另外还需改变生活方式，如减肥、戒烟、戒酒、避免过于劳累、慎用镇静催眠药及其他可引起OSAHS的药物、改仰卧位为侧位睡眠等。此外，无创气道正压通气治疗（CPAP）被认为是目前成人OSAHS疗效最为肯定的治疗方法，而口腔矫正器适用于单纯鼾症及轻中度的OSAHS患者，特别是有下颌后缩者，外科手术也不失为一种较好的治疗手段。RAAS阻断剂对睡眠各阶段均有降压作用，且有改善患者呼吸暂停及睡眠结构的作用，可降低呼吸暂停低通气指数（AHI），对纠正患者血压昼夜节律紊乱具有良好的影响，减少呼吸睡眠紊乱指数，降低迷走神经和交感神经张力，因此常被作为优先推荐药物。β受体阻滞剂可使支气管收缩而导致呼吸道阻力升高，致夜间缺氧更加严重，进一步加重心动过缓甚至导致心脏停搏，可乐定可加重睡眠呼吸紊乱，从而加重OSAHS，故这两类药物不宜选用。睡眠呼吸暂停相关性高血压患者血黏度高，应及早给予抗血小板治疗。

有研究认为，副肾动脉相关高血压与局部肾脏组织相对灌注不足、缺血有关，而且患者血浆RAAS分泌增高、活性增强。因此在药物治疗上应给以足剂量的RAAS阻断剂（ACEI/ARB），也可联合应用CCB进行治疗。

RAAS阻断剂（ACEI/ARB）对肾衰发展延缓作用优于其他降压药物，应作为首选。RAAS阻断剂的降压疗效呈剂量依赖性，足量的RAAS阻断剂治疗进一步提高血压达标率，不良反应无明显增加；而且充分阻断RAAS，有效保护靶器官，给患者带来更大临床获益和器官保护。为使血压达标一般需联合治疗，最佳联用药物为利尿剂或钙拮抗剂。CKD患者应用RASI监测指标，评估GFR下降幅度进行剂量调整。肾功能不耐受RAAS阻断剂的非透析患者，应增加钙拮抗剂剂量，加用β受体阻滞剂。