顾昕：医保付费模式改革是新医改核心

2017年6月28日，国务院办公厅颁发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，再次重申了医保支付制度的战略重要意义。

一些长期以来主张通过“命令与控制”手段对医疗机构实施全方位、全环节、全天候管理以实现“公益性”的“政府主导派”医改专家，也转而在《人民日报》等官方媒体上对医保付费改革的重要性大书特书。

遗憾的是，医保付费改革在2009年笔者撰文时所提出的一些问题，直到今天不仅依然没有得到解决，甚至尚未得到正视。撬动新医改的杠杆，依然不结实。

医疗保障服务可以分为两大部分：其一是筹资；其二是付费。扩大覆盖面，提高筹资水平，已经成为医疗保障体系近两三年的工作重点。值得注意的是，后一项工作尚未引起有关各方的高度重视。在一些省份已经出台的医改实施方案中，对医保筹资环节大都施以浓墨重彩，但是对医保付费改革却轻描淡写，有些省份甚至未加论述。

医保付费，是指医保经办机构运用专业化的手段，代表参保者的利益，为参保者购买合理的医药服务。在某种意义上，付费环节比筹资环节更加重要，因为付费环节的服务水平有所提高可以有效地推动筹资工作的开展。

对于广大的参保者来说，参加医疗保险的最大期待是看病治病时能享受到合理的诊疗和用药服务。如果医保机构能够代表他们的利益，促使医疗机构合理诊疗、合理用药，民众自然就会有极大的意愿参加医疗保险。在这样的情况下，基本医疗保险扩大覆盖面, 就会水到渠成。简言之, 医保付费的改革是全民医保的核心。

医保经办机构如何当好参保者的经纪人？随着覆盖面的拓展, 参保者所需的更多的医药费用可望筹集到医保经办机构。这样, 医保经办机构就拥有强大的团购能力, 理论上有可能代表参保人的利益, 以团购者的身份, 为参保者购买医药服务。但是, 医保经办机构如何购买到更好的医药服务呢？说白了,就是怎么“花钱”的问题。这是未来全民医保改革工作的一项全新的挑战。

医保经办机构扮演医药服务购买者的角色, 明确载入了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革意见》（以下简称“新医改方案”）。要说明医保经办机构如何扮演好医药服务购买者的角色, 必须要依次说明白如下三件事情：

1、购买内容。“新医改方案”第六条提出：“从重点保障大病起步, 逐步向门诊小病延伸”。这意味着, 在未来的几年内, 基本医疗保障体系的支付将覆盖各类医疗服务。探索门诊服务的覆盖, 是基本医疗保障体系未来年的发展重点之一。

2、买卖双方的谈判机制。“新医改方案”第十一条中提出：“积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制,发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用。”其中, 至关重要的是医保机构与医疗机构之间的谈判。可以预见, 各类医疗机构的协会应该在谈判机制中扮演一定的角色。

3、付费方式的选择。谈判的主要内容和结果, 就是付费方式的选择。“新医改方案”第十二条中提出：“强化医疗保障对医疗服务的监控作用, 完善支付制度, 积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式, 建立激励与惩戒并重的有效约束机制。”“新医改三年实施方案”第五条提出：“鼓励地方积极探索建立医保经办机构与医药服务提供方的谈判机制和付费方式改革, 合理确定药品、医疗服务和医用材料支付标准, 控制成本费用。”

由此可见, 关于医保经办机构购买医药服务的重要环节, “新医改方案”都有所论及。

有关政府部门在未来新医改的实施过程中，必须关注医保机构购买医药服务的三个环节：其一，向谁购买；其二，购买谈判机制的形成；其三，付费方式的改革。第一个问题主要涉及医保定点服务机构的遴选，第二个问题涉及到人保部门、卫生部门以及发改委物价部门之间的关系，以及各地医疗机构协会在其中的作用。对于这两个问题，本文限于篇幅，不予讨论。

本文关注第三个问题，即付费方式的改革。其实，付费方式的改革是医疗体制改革中最为根本、最为重要的一个环节。

遍览世界各国的医疗体制改革，最为核心的内容就是促使医保机，无论是公费医疗付费者、社会医疗保险经办机构还是商业医疗保险公司，推进付费方式的改革，从而改善医药服务的成本-效益比亦即性价比。

付费者可以引导收费者，因此医保机构作为团购者理应有办法让医疗机构成为正常的市场主体，即具有强烈的性价比意识，针对患者的具体病情，合理诊疗，合理用药。

在全民医保的情形下，如果医疗机构不合理诊疗、不合理用药的情形依然故我，那么主要的问题出在医保机构的付费环节。从某种意义上说，医保付费方式的改革是决定着我国新医改是否成功的关键。

简言之，医保的付费方式是影响医疗机构行为的有力杠杆。

对于医药服务，传统的付费方式包括工资制和按项目付费。两者的共同特点是服务提供者即医疗机构对于费用控制缺乏积极性。换言之，医药费用的风险主要由付费者来承担。

在我国，以多开药、开贵药、多检查为特征的“供方诱导过度消费”，在医疗服务领域非常盛行，以致引发民怨。很多人把这种现象的产生归结为医护人员的道德意识薄弱或者医疗机构由于市场化而产生的逐利行为，其实这种推断是有问题的。根本的原因在于付费方式，即按项目付费。

在医疗保险覆盖面不广的情形下，民众自费看病治病时只能是按项目付费；即便不少民众参加了医疗保险，但是很多医保经办机构采取按项目付费的方式与医疗机构进行费用结算。可以说，中国医疗体制的很多弊端，根子在于缺乏医疗服务的第三方购买，或者第三方购买服务的方式不当，具体表现就是按项目付费的盛行。

各国的医保机构基本上都在探寻各种付费方式的组合，部分替代原来盛行的工资制和按项目付费。除了“新医改方案”列举的几种付费方式之外，在世界各国普遍采用的其他付费方式包括：按时间收费（主要用于住院，按照住院天数收费）、按次数收费（主要用于门诊，按门诊人次数收费）。

不同的付费方式，有不同的好处和坏处，适用于不同类型的医药服务。但在许多国家，对于普通门诊服务，一般采用按人头付费+按项目付费+工资制（底薪制）的组合方式，其中按人头付费为主；对于住院服务，一般以按病种付费（DRGs）为主，辅之以总额预付制、按时间收费和按次数收费等。

因此，医保付费方式不应该是单一的，而应该是多种付费方式的组合。具体如何组合，这取决于各地的医疗服务内容、价格以及各地医保经办机构和医疗机构谈判的结果，绝不可能由上级政府实施一刀切。

在任何国家，付费方式的完善都是医保经办机构与医疗机构之间“重复博弈”的过程，至少需要经过两三年乃至更长的时间，才能实现博弈的均衡，不可能在短期内一墩而就。很显然，如此专业的博弈，需要专业人士的参与。

总而言之，医保经办亦即医保付费是一种专业化的公共服务。然而，在我国，医保经办服务的专业化显然处于发展不足的阶段。首先，医保经办本身并不是一项专门的职业，也没有职业等级的评定。

其次，医保经办人员的专业培训并没有制度化。大学教育中缺乏有关的专业，有关医疗保险的教育散落在高等学校中的保险专业和社会保障专业，但教育培训内容五花八门、支离破碎。

第三，医保经办机构具有垄断性。在各统筹地区，医保经办机构都是唯一的大多数地区农村和城镇地区的医疗保障服务分别隶属于两个不同的政府部门。即便实现了城乡一体化，医保经办机构依然具有垄断性。由于缺乏竞争，医保经办机构是否具有足够的动力来推动服务的专业化，也成为一个大的问题。为了解决这些问题，推进医保经办机构的专业化、竞争化和法人化势在必行。