研究表明，支架术后即刻出现的Ⅱ型内漏有60%会在3个月内自行消失。然而，EVAR术后1年发生的延迟内漏可能会导致动脉瘤扩张。尽管Meta分析显示Ⅱ型内漏延迟破裂的风险很低，估计为0.9%，但在破裂的患者中有43%并没有瘤囊扩张。张韬教授在2023年进行的涵盖中国大陆20年、包含3000多例EVAR病例数据的Meta分析研究中发现，Ⅱ型内漏的发生率至少为7%，其中5%因瘤囊扩张需要干预或发生破裂死亡。Ⅱ型内漏的诊断评估要与时俱进：
1、计算机断层扫描血管造影（CTA）：影像学技术的进步显著提高了CTA的精准度，使得以往难以发现的Ⅱ型内漏现在可以被检测出来。现有的普通CTA技术在检测Ⅱ型内漏方面效果不佳，因此需要重新定义Ⅱ型内漏的CT参数。对于Ⅱ型内漏的CTA时相，由于造影剂到达瘤腔供血动脉存在时间延迟，错过了常规CTA扫描时相，因此需要特别关注。在心率不同的情况下，低心率患者的最佳期相为舒张期，而高心率患者的最佳期相为收缩期。对于心律失常的患者，可以通过提高CT转速，使时间分辨率小于100毫秒，从而显著减少伪影，实现不受心率控制的精准成像。
2、超声造影的应用价值：超声造影在评估动脉粥样硬化斑块的稳定性及管腔狭窄方面具有重要价值，同时也用于评价大动脉炎的活动期和稳定期，区分有无新生血管。在假性动脉瘤及主动脉夹层动脉瘤的诊断中，超声造影也是一个重要的工具。对于血管支架术后的患者，超声造影可以用于检测是否有内漏及内漏的分型。超声造影还能提高肥胖、肢体肿胀、血管位置深、病变时间长等情况下常规血管超声检查不够清晰者的准确性。
问题2：Ⅱ型内漏的治疗方案技术多样
Ⅱ型内漏的治疗方案技术多样，包括经皮导管介入栓塞、腹腔镜腹主动脉瘤EVAR术后Ⅱ型内漏结扎和开刀结扎术等（表1）：
T1：经皮导管介入栓塞：治疗关键在于确认并阻断返流来源，如肠系膜下动脉及腰动脉等。栓塞治疗的优势在于创伤小、恢复快，但劣势在于长路径奔袭，再次手术率较高。Moulakakis报道该中心经腰栓塞的成功率仅50%，经动脉栓塞的成功率为67%；而且栓塞后长期随访中有24%的病例仍需要再次手术干预。多为单中心小样本经验，没有高质量证据表明会减少破裂或改善转归。经皮导管介入栓塞具有不同的路径选择：
（1）路径1:TAE经供血动脉路径：常见于边缘动脉弓-肠系膜下动脉和髂内动脉-腰动脉。这种技术要求高，需要同轴系统，使用微导管微圈或液体栓塞剂。临床成功定义为随访内漏消失，大型研究中成功率达到60%～70%。
（2）路径2:TIE经腹腰腔路径：患者俯卧位，需图像融合技术，用粗大管路直接到达病灶，用大圈或液体栓塞剂，成功率72%～81%。
（3）路径3:TCE经腔静脉路径：患者仰卧股静脉入路，用TIPS针经腔静脉直接穿刺，可以用粗大管路到达病灶，用大圈或液体栓塞剂较少腹膜后血肿，但潜在肺栓塞等异位栓塞的风险，成功率62.5%～78%。
（4）路径4:TGE经支架路径：IVUS定位，直接穿刺主支架并栓塞，成功率70%。T2：腹腔镜EVAR术后Ⅱ型内漏结扎：相对于开放手术，手术创伤小，围术期康复快，住院时间短；相对于栓塞治疗，成功率高，预期长期效果较好；兼具开放手术和栓塞治疗的优点；需要腹腔镜技术基础。T3：开刀结扎术：手术方式为开放手术，保留覆膜支架，打开瘤囊结扎腰动脉和肠系膜下动脉；可同期行人造血管移植；疗效确切，复发率低。手术创伤相对较大。
表1. Ⅱ型内漏的治疗方案
病史简介：患者在EVAR（腹主动脉瘤腔内修复术）后13个月因动脉瘤持续增大而再次住院。
术前检查：术后13个月，瘤体最宽处达到5.3厘米；动脉期可见瘤腔内有少量造影剂进入（D）。与动脉期相比，静脉期瘤腔内造影剂渗入范围更广（E）。超声造影显示动脉瘤瘤腔内可见造影剂灌注并与小动脉相通（F）。
手术过程：沿动脉瘤瘤体向前方分离，在左结肠动脉发出前，以止血夹双重结扎肠系膜下动脉（IMA）根部。沿动脉瘤瘤体向后方分离，暴露发自动脉瘤瘤体的2对腰动脉及骶正中动脉。
术后效果：术后第4天复查腹盆增强CT扫描，动脉期及静脉期瘤腔内均未见造影剂显影，没有其他发自动脉瘤瘤腔的腰动脉残留。术后6天复查超声造影，延迟相瘤腔内未见造影剂灌注。增强CT动脉期、静脉期瘤腔内均未见造影剂显影。超声造影延迟相瘤腔内未见造影剂灌注。
术后小结：腹腔镜EVAR术后在处理Ⅱ型内漏方面具有显著的应用价值，能够精确结扎腰动脉、肠系膜下动脉和骶正中动脉，还可以进行局部血栓减容或注药、缩缝瘤囊、收缩瘤颈以及缝合固定内支架。该病例中使用腹腔镜技术成功阻断了内漏，减少了瘤腔内的造影剂显影，从而降低了动脉瘤破裂的风险。
问题3:Ⅱ型内漏的预防指征尚缺标准
Ⅱ型内漏的预防指征目前尚缺乏统一标准，存在的问题包括预防性栓塞或促凝填充的精准程度难以控制，以及缺乏对危险因素的预测和解剖特征提示的复杂性。张韬教授团队尝试通过模型探索——Ⅱ型内漏预防栓塞CFD研究，利用血流动力学仿真计算对EVAR术后分支血管和动脉瘤内的流体状况进行模拟，以帮助理解Ⅱ型内漏的形成机理，并研究不同栓塞位点对Ⅱ型内漏的影响。研究的主要目的包括：
（1）利用不同孔隙率的均匀多孔介质模型模拟EVAR术后动脉瘤内的血栓化程度。
（2）探讨分支血管压强边界条件对Ⅱ型内漏的影响（假设三种压强边界条件）。
（3）比较不同的分支血管栓塞方案对Ⅱ型内漏的影响。研究结果显示：
（2）血栓化程度越高（孔隙率越低），各分支血管流量越低；分支血管压强越高，各分支血管流量越低，流速慢。
（2）栓塞分支5后，返流的血流从分支4流出，发生返流的分支血管流量均下降，流经动脉瘤腔内的总流量下降。
（3）高压强边界条件下，所有方案中各分支流量均下降。
（4）栓塞分支5+2或5+4效果较好，尤其在高压强边界条件下栓塞分支5+2时流量最小。有些分支返流量大，但栓塞后并没有改善压强差。
（5）促进瘤腔内压强升高，或者栓塞后剩余返流和流出分支血管的压力趋于平衡，压强梯度趋于零，都有利于Ⅱ型内漏预防。
总 结
1、EVAR术后瘤腔回缩率并不理想，其中Ⅱ型内漏是导致EVAR术后需要二次干预的主要诱因之一。对于EVAR术后瘤腔增大的患者，存在明确的手术适应证，监测瘤腔内压的增加是预防破裂的重要参数。目前，优化的诊断方法如胸腹盆CT和超声造影可以提高筛检率。2、阻断分支血管以降低瘤内压是当前主要的治疗思路，经动脉栓塞或瘤腔穿刺栓塞方案是主流治疗方法，但这些方法存在复发或再次手术的风险。对于介入失败且手术风险低的患者，开放手术结扎/人工血管置换是金标准。然而，对于介入失败和/或中-高风险患者，腹腔镜技术分支动脉结扎提供了新的治疗选择。3、尽管瘤腔内预防栓塞的精准性难以控制，但针对性的“栓塞压力平衡理论”在模拟中显示出一定的可行性，其在临床实践中的应用和效果有待进一步验证。
