散发型克雅氏病(sCJD)的诊断仍然存在很大的挑战，因为其临床表现差异很大，尤其是在它的早期阶段，可能会和一些可逆性或可治疗的疾病类似。朊病毒病的分子学基础在最近几十年有了更深入的研究，包括其脑感染传播和疾病的发生机理。很多文献报道了可以辨认的临床特征和具有临床特异性的测试，用以辅助完善出具有可重复性活体的诊断标准。然而，我们缺乏对CJD鉴别诊断的具体影像学标准，主要是指那些由相似临床特征演变来的CJD。这篇文章提供了一个散发性CJD新的神经影像学模型，着重于磁共振图像的观察，总结了临床表现和疾病的分子学基础，突出了不同亚型朊病毒病的临床、基因和影像的相关关系。一系列的鉴别诊断，使得放射科医生可以识别典型和不典型的sCJD。这篇文章巩固了可辨别的影像学发现，明确了DWI的特征，DWI是sCJD诊断检查的关键，这些发现使放射科医生可以可靠地识别这种罕见却致命的疾病。当预期的MRI影像特征有所提示，且与CJD相似的疾病有把握可以排除，就可以做出一个推测性的诊断。
教学要点
1.
朊病毒疾病是各种不同的神经退行性疾病，他们的特点是自然形成的阮蛋白
（
PrPc），变异成异常的折叠形式（PrPsc）
2.
在sCJD病人中，可见的影像学表现，特别是DWI表现，在临床症状发生之前就可出线，甚至在一些脑电图和脑脊液检查中都表现不明显的病人中，因此，影像检查可以提供早期诊断
3.
然而，丘脑受累并不是变异性CJD的病征，但在散发性CJD中，特别是在某些分子亚型中，发生率高达45%
4.
虽然在散发性CJD中，神经病理学表型常常累及小脑，临床上累及小脑的症状也高发，但是小脑的表现在MR上并不明显
5.
在MR图像上，大脑皮质、基底节、丘脑以及小脑的异常可能是不同原因引起的急性疾病，虽然MR图像的特征与散发性CJD图像相似，临床病史、其他MR表现以及实验室检查可以提供可信的鉴别
典型 sCJD 影像表现。(a) 轴位 DWI 显示双侧基底节（白箭）及皮质（箭头）不对称性高信号，这是最常见的表现；(b) 轴位 DWI 显示双侧皮质不对称性高信号，中央回未受累；(c) 轴位 DWI 显示双侧丘脑及基底节高信号
不典型 sCJD影像表现。(a) 轴位 DWI 显示高信号局限于双侧丘脑枕（箭头）及丘脑背内侧核（白箭），构成「双曲棍球棒征」；(b) 另一位患者轴位 DWI 显示双侧丘脑枕（箭头）及纹状体（白箭）对称性高信号，这是 sCJD 区别于 vCJD 的主要影像特征
鉴别诊断
皮层受累病变
（1）成人重度缺血缺氧性脑病：成人中该病多因心脏骤停、溺水或窒息导致的循环、呼吸系统衰竭而引起。DWI 早期表现与 sCJD 危重患者类似。常规 FLAIR 及 T2图像 主要表现为缺血缺氧发生后数小时到数天受累脑组织高信号及肿胀。受累严重部位主要为高代谢区域，如基底节、海马、大脑皮质包括中央回。而 sCJD 患者一般中央回不受累。
女性，36 岁，重度缺血缺氧性脑病。(a) 轴位 FLAIR 显示双侧纹状体（白箭）高信号、双侧顶枕叶略高信号（箭头）；(b) 轴位 DWI 清晰显示缺氧造成皮质弥散受限
（2）低血糖脑病：该病在成人常发生于糖尿病胰岛素使用过量的患者。脑实质受损主要累及皮质及深部核团，受损程度取决于低血糖严重程度及持续时间。影像表现主要有下面三种情况 (a) 灰质受累为主：累及皮质、纹状体及海马等（图 7）；(b) 白质受累为主：累及侧脑室周围白质、内囊及胼胝体压部；(c) 灰白质均受累。该病往往不易与 sCJD 鉴别，生化检查结果有助于诊断。
年轻男性，Ⅰ型糖尿病患者，自行使用胰岛素后出现低血糖昏迷。(a) 轴位 FLAIR 显示双侧大脑灰质及深部核团对称性高信号；(b) 轴位 DWI 显示双侧纹状体（箭头）及顶枕叶皮质（箭头）明显弥散受限
（3）自身免疫性脑病：患者通常表现为认知障碍、行为或人格改变、共济失调、癫痫以及其它神经症状，往往与 sCJD 表现不同。影像可表现为边缘性脑炎（图 8）、小脑萎缩、纹状体脑炎、脑干脑炎及白质脑病。主要累及颞叶内测及海马时易于与 sCJD 鉴别，而主要累及岛叶及前扣带回时不易与 sCJD 鉴别，因此怀疑自身免疫性脑病时需综合抗体检测及肿瘤检测来帮助诊断。
女性，63 岁，副肿瘤性脑炎。(a) 轴位 FLAIR 显示皮质下白质广泛高信号，左侧岛叶及颞叶为著（箭头），邻近脑沟及侧脑室受压（白箭）；(b) 轴位 DWI 显示上述部位明显弥散受限（箭头），左侧丘脑受累，类似「曲棍球棒征」及丘脑枕征
（4）感染性疾病，如脑炎：成人脑炎常不对称性累及颞叶内侧（图 9）、前侧及眶额叶。出血坏死性脑炎时 T2图像 呈高信号。临床发热及影像上颞叶受累为主等特点易于与 sCJD 鉴别。梅毒性脑炎也表现为类似特点，此外实验室检查能够帮助诊断。
单纯疱疹病毒脑炎。(a) 冠状位 T2图像 显示双侧颞叶肿胀、呈高信号（箭头），并累及双侧岛叶（白箭）；(b) 7 个月后，上述受累脑实质明显萎缩，颞叶为著（箭头）
（5）癫痫发作后：有文献指出部分发作或全身发作癫痫或癫痫持续状态相关的脑内异常信号是可逆的，主要表现为脑回肿胀及 FLAIR/T2图像 高信号
患者癫痫发作后 MR 图像。(a) 轴位 DWI 显示部分左颞叶及岛叶高信号；(b) 冠状位 T2图像 显示上述区域呈明显高信号，这一影像表现在 sCJD 并不常见。一周后上述高信号消失
（6）高氨血症：血氨持续性升高可以导致脑组织损伤并产生相应后遗症，因此提高对该病的诊断能力能够避免严重并发症的产生。高氨血症脑病主要影像学表现是岛叶皮质及扣带回高信号，也可非对称性累及其它皮质区域（图 11）。少数文献报道可以累及中央区，这一点可以帮助与 sCJD 进行鉴别。
患者癫痫发作后 MR 图像。(a) 轴位 DWI 显示部分左颞叶及岛叶高信号；(b) 冠状位 T2图像 显示上述区域呈明显高信号，这一影像表现在 sCJD 并不常见。一周后上述高信号消失高氨血症患者。FLAIR 显示双侧额叶、岛叶皮质及皮质下广泛对称性高信号，双侧丘脑受累。患者血浆氨浓度为 244 mmol/L
（7）线粒体脑病：此类疾病脑部影像表现呈多样性，多数表现为深部核团及周围白质异常信号，磁共振波谱乳酸峰升高可提示该病。线粒体脑病伴乳酸酸中毒及卒中样发作综合征可称为 MELAS（Mitochondrial encephalomyopathy, lactic acidosis, and stroke-like episodes）型线粒体脑病，在头部表现为跨血供区域的多皮层病变，且易累及顶枕叶。
MELAS 线粒体脑病。(a,b) 同一患者，轴位 FLAIR 及 DWI 显示右额叶皮质高信号，弥散受限，双侧纹状体为陈旧性后遗症改变；(c-f) 同一患者，轴位 FLAIR(c,e) 及 DWI(d,f) 显示右额叶萎缩，部分额叶皮质、扣带回及左侧丘脑弥散受限。磁共振波谱显示乳酸峰升高，支持这一诊断
（8）后部皮质萎缩：这种神经退行性疾病在临床上主要表现为视觉受损，包括视幻、视觉失用及失认症等，这与 Heidenhain 变异型 sCJD 类似。影像上主要表现为双侧（往往右侧为著）顶枕叶及颞叶萎缩，FLAIR/T2图像 高信号，DWI 往往不受限。
男性，68 岁，后部脑皮质萎缩伴有视觉障碍。(a) 轴位 PET/CT 显示部分颞叶、顶叶及枕叶灌注减低（箭头），与 Heidenhain 变异型sCJD 相似；(b) 但轴位 DWI 未见明显弥散受限，这与 sCJD 表现相反
基底节受累病变
(1)脑桥外渗透性脱髓鞘综合征（也称脑桥外髓鞘溶解综合征）：往往与电解质失衡快速矫正后低渗状态相关，由于中枢神经系统中组成髓鞘的主要成分即少突胶质细胞对渗透压的变化尤为敏感，极易受损伤，因此影像表现往往与少突胶质细胞分布相关，表现为双侧苍白球、壳及丘脑 T2图像/FLAIR 高信号，DWI 可帮助与 Stern 变异型sCJD 鉴别
