仅供医学专业人士参考
扩张型心肌病（
DCM
）合并重度二尖瓣反流（
MR
）和左束支传导阻滞（
LBBB
）通常是心脏同步化治疗（
CRT
）的指征。然而，并发症可能限制
CRT
在部分患者中的应用。一名
77
岁女性患者因存在
CRT
相关并发症的高风险，接受了经导管二尖瓣缘对缘修复术（
M-TEER
）。术后患者症状、左心室功能及
QRS
时限均显著改善。该病例提示，对于
CRT
高风险的
DCM
合并重度
MR
和
LBBB
患者，
M-TEER
可能是一种潜在的初始治疗策略。
一名77岁女性患者，因重度呼吸困难持续2个月就诊，NYHA IV级，因心力衰竭加重和利尿过度引起的脱水频繁住院。
体格检查：消瘦（BMI 13.2kg/m²），无急性病容。心脏听诊4/6级收缩期反流性杂音。四肢冰凉伴有水肿。
胸片显示心胸比为57.4%。心电图显示窦性心律伴左束支传导阻滞（LBBB）（QRS时限178ms）（图1）。实验室检查提示B型钠尿肽（BNP）升高至909.1pg/mL，肌酐清除率降低（13.9mL/min）。
超声心动图显示左心室扩大（舒张末期直径61mm，舒张末期容积指数162.8mL/m²，收缩末期容积指数129.2mL/m²），左心室射血分数（LVEF）20%，重度二尖瓣反流（MR）（反流量53mL，反流分数67%，有效反流口面积0.52cm²），估测肺动脉收缩压44mmHg（图2A）。左心室壁变薄（7mm）并存在不同步运动。冠状动脉造影提示中度狭窄（血流储备分数0.79）。
患者9年前因心肌梗死接受了LAD中段裸金属支架置入。在过去4至5年的随访过程中，患者始终表现为左心室扩张（舒张末期直径约60mm），LVEF降低（约20%）及重度MR。其他既往史包括高血压、糖尿病、干燥综合征和便秘。
主要的鉴别诊断为缺血性心肌病和特发性扩张型心肌病（DCM）。由于患者有心肌梗死病史，考虑缺血性心肌病，但弥散性左心室功能障碍提示DCM的可能性。
其他考虑因素包括心动过速性心肌病、炎症性心肌病（因患者有干燥综合征）以及早期浸润性心肌病。然而，症状的慢性特性及缺乏特异性临床表现使上述诊断的可能性较低。
影像学检查用于明确心肌病病因。多巴酚丁胺负荷超声心动图因频发室性早搏而中止。静息状态下的锝标记心肌扫描显示LAD区域有良好的存活心肌。
非增强心脏磁共振成像（MRI）显示弥漫性原生T1值升高（约1350ms，3T扫描），提示非缺血性病因。为避免进一步加重传导系统问题，未进行心肌活检。
患者左心室扩大、LVEF降低、室壁变薄等慢性表现及影像学检查结果共同提示DCM或慢性心肌炎为最可能的诊断。
由于药物治疗已达最大耐受剂量，需考虑介入治疗。虽然该患者具有CRT指征，但因担忧皮肤糜烂风险而未选择此方案。基于血流储备分数为0.79以及怀疑DCM，未进行经皮冠状动脉介入治疗。
经食道超声心动图提示患者适合行经导管二尖瓣缘对缘修复术（M-TEER）：二尖瓣口面积5.3cm²（>4.0cm²）、对合长度4.2mm（>2mm）、对合深度10.5mm（<11mm），后叶长度9mm（>7mm）。
在多学科心脏团队讨论后，认为通过MitraClip进行M-TEER是解决其重度MR及心衰的最合适选择。如症状持续存在，则考虑CRT或经皮冠状动脉介入治疗。
患者在全身麻醉下接受了M-TEER，使用两个MitraClip NT装置置于A2和P2节段之间，将二尖瓣反流从重度减少至轻度（图2B至2D）。血流动力学显著改善。
术前，为了手术稳定性（而非治疗心力衰竭）使用多巴酚丁胺4 g，动脉压和肺动脉压分别为105/51/68mmHg和40/15/22mmHg，心脏指数（CI）为1.4L/min/m²。
术后16小时（多巴酚丁胺剂量为1.7mg/kg/min），这些数值改善至96/49/63mmHg和32/14/20mmHg，心脏指数升至3.9L/min/m²。
出院时，患者的NYHA分级从IV级改善至II级。
术后一个月，患者在进食时无呼吸困难，体重增加了10%。在18个月的随访中，QRS时限、BNP水平和超声心动图参数持续改善（图3A、3B和图4）。
图3. 二尖瓣经导管缘对缘修复术后QRS时限、BNP水平和超声心动图参数变化的趋势
图4.二尖瓣经导管缘对缘修复术后18个月的12-导联心电图
术后六个月，心脏MRI显示原生T1值未发生变化，但应变分析显著改善（图5A至5D）：整体纵向应变从-5.49%改善至-9.21%，整体环向应变从-9.45%改善至-14.64%。应变速率波形显示峰值同步性改善，提示机械同步性增强。
心脏MRI显示左心室逆向重塑：左心室舒张末期容积指数从257减少至196mL/m²，左心室舒张末期直径从66mm减少至59mm，LVEF从18%提高至25%。右心室射血分数从31%提高至41%。
术后一年，患者体重增至41kg（体重指数为17.5kg/m²），能够独立完成日常活动。NYHA功能分级改善至I级，且未再住院。
本病例展示了M-TEER成功应用于DCM、重度MR和LBBB患者的独特情况。根据现有指南，患者符合CRT的一类适应症。然而，由于患者严重消瘦和皮肤脆弱，CRT相关并发症风险较高，同时预期M-TEER可快速改善症状，因此选择了M-TEER。
