本文作者：云也
120mmHg 还是 140mmHg？这是多年来临床降压的争议点，也是大量研究关注的焦点。
当地时间 11 月 17 日，2024 年美国心脏学会（AHA）科学会议上，上海交通大学医学院附属瑞金医院院长宁光院士报告了其团队的重磅研究 BPROAD 研究结果：
图源：丁香园拍摄
强化降压治疗，也就是将目标收缩压定为 <120mmHg，可将主要心血管不良事件风险降低 21%。
该研究结果同步在线发表于 NEJM，NEJM 配发报道表示：「高血压合并糖尿病强化降压目标有望确定」[1]。
最新研究：糖尿病合并高血压，120mmHg VS 140mmHg
这是一项 2 型糖尿病合并高血压患者接受强化或常规降压治疗的全国多中心、前瞻性随机对照试验，研究目的是探讨强化降压（目标收缩压 <120mmHg）与常规降压（目标收缩压 <140mmHg）相比，对该人群主要心血管事件发生风险的影响 [2]。
图源：NEJM
研究纳入中国 145 个临床中心的 12,821 名 2 型糖尿病患者，年龄 ≥50岁、收缩压升高且心血管风险增加。患者随机分配到强化降压组（n=6414）和常规降压组（n=6407）。
研究的主要终点设置为主要心血管事件（MACE），包括：非致死性卒中、非致死性心肌梗死、因心力衰竭接受治疗或住院和心血管死亡。
结果显示，治疗 1 年后，强化降压组的平均收缩压为 121.6mmHg（中位 118.3mmHg），常规降压组 133.2mmHg（135.0 mmHg）。
中位随访时间 4.2 年后，两组 MACE 发生率分别为 1.65/100 人年和 2.09/100 人年（HR，0.79；95% CI，0.69～0.90；P<0.001）。
反观安全性，强化降压后严重不良事件的发生率与常规降压总体无显著差异，症状性低血压和高钾血症发生率偏高。
图源：丁香园拍摄
NEJM：高血压合并糖尿病强化降压目标有望确定
降压目标，120mmHg，140mmHg 到底孰优孰劣，已经争议多年，此前也有多项重磅研究发布，结果也不尽相同。
今年 6 月 27 日，The Lancet 发表的中国医学科学院阜外医院、国家心血管疾病临床医学研究中心李静教授牵头开展的 ESPRIT 研究，纳入 11255 名患者，证实了在心血管高危风险的高血压患者中，收缩压 120mmHg 以下降压目标的安全性和可行性 [3]。
图源：文献 3
此前另外一项随机对照试验 SPRINT 研究纳入了 9361 例有心血管疾病高危风险的患者，结果显示强化降压更能预防心血管事件 [4,5]。
但就像 SPRINT 研究没有纳入糖尿病患者和有卒中病史的患者，实际上这两类患者强化降压的证据尤其缺乏。
同时，也有重要研究呈现了相悖的结果。早年间美国的 ACCORD 研究纳入了 4733 例糖尿病患者，RESPECT 研究纳入了 1280 例有卒中病史的患者，结论均为 120mmHg 以下和 140mmHg 以下，对预防心血管事件的作用没有差异 [6]。
这两项研究同样有很大影响，是反对强化降压重要的证据。
同样是糖尿病合并高血压，这次宁光院士团队的 BPROAD 研究，为什么与 ACCORD 结果不同呢？NEJM 在报道讨论中支持了此前不少学者对 ACCORD 强化降压试验是 2×2 析因设计可能造成假阴性结果的诟病：
「尽管采取了随机分组，但由于两种干预均无法采取盲法，因此强化降糖和强化降压两种干预不可避免会产生一些交互作用……由于 ACCORD 研究主要终点主要心血管病事件实际发生率明显低于设计研究时估计的发生率，导致统计学功效不足，发生 Ⅱ 类错误（假阴性）的机会没能得到有效控制。」
反观本次报告的 BPROAD 研究，两组基线时均有超过 98% 的参与者接受降糖治疗，两组也都均遵循当前临床指南管理血糖，简化干扰项不让降糖和降压「打架」。合理的研究设计，让研究的统计学功效达到 90%。
NEJM 据此指出：「BPROAD 研究结果更加真实可信。」
与此同时，NEJM 主编 Eric Rubin 和副主编 Jane Leopold 在音频采访中表示，让患者达到降压目标已经十分困难，实践中暂时不需要让不同人群执行不同目标：「糖尿病患者的重要之处在于他们发生不良心血管事件的风险更高，因此让他们的血压达标尤为重要。」
BPROAD 研究结果的发表，给「在更广泛的高血压患者群体（包括糖尿病患者）中实施更严格的血压控制策略能否更好降血压、预防心血管事件」这个问题，添了一项更可靠的证据。
到底有多少高血压患者需要降到 120mmHg？指南什么时候会改写？这些研究结果，正在带着我们接近最终答案。
中国医学科学院阜外医院主任医师 赵雪燕 审核意见：多项循证医学研究显示，2 型糖尿病导致心血管事件风险增加。目前通常认为，对糖尿病患者应进一步强化管理和治疗，以减少其心血管事件风险。但对于糖尿病患者血压的强化降压程度一直存在争议。过去，由于缺乏确凿的循证医学证据，对于糖尿病患者血压的强化降压策略并未得到广泛认可。近期，在中国开展的全国多中心、前瞻性随机对照试验 BPROAD 研究结果，为糖尿病强化降压治疗提供了有力的证据。该研究发现，对于 2 型糖尿病合并高血压患者，接受强化降压治疗的患者发生主要心血管不良事件的风险降低了 21%。这一结果不仅证实了强化降压治疗的有效性，也为未来的临床实践提供了重要的指导。因此，在未来的临床实践中，对于 2 型糖尿病患者，应更加积极地采用强化降压策略，以实现更好的心血管风险管理效果。我们坚信，对 2 型糖尿病患者全面综合管理，包括改善生活方式、选用心血管保护降糖药及合理控制血压、血脂达标，将进一步降低患者风险。
致谢：感谢 中国医学科学院阜外医院主任医师 赵雪燕 专业审核、点评
参考文献：
[1]https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzIxNTc4NzU0MQ==&mid=2247549286&idx=1&sn=7f9d9a7a5c6f63d549416147d35c6c66[2]Bi Y, Li M, Liu Y, et al., for the BPROAD Research Group. Intensive Blood-Pressure Control in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2024 November 16. (Epub Ahead of Print)[3]Jiamin Liu, Yan Li, Jinzhuo Ge, et al. Lowering systolic blood pressure to less than 120 mm Hg versus less than 140 mm Hg in patients with high cardiovascular risk with and without diabetes or previous stroke: an open-label, blinded-outcome, randomised trial. The Lancet. June 27, 2024DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(24)01028-6[4]SPRINT Research Group, Wright JT Jr, Williamson JD, et al. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control [published correction appears in N Engl J Med. 2017 Dec 21;377(25):2506. doi: 10.1056/NEJMx170008]. N Engl J Med. 2015;373(22):2103-2116. doi:10.1056/NEJMoa1511939
[5].SPRINT Research Group, Lewis CE, Fine LJ, et al. Final Report of a Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med. 2021;384(20):1921-1930. doi:10.1056/NEJMoa1901281[6]The ACCORD Study Group. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus[J]. N Engl J Med， 2010，362(17):1575-1585.糖尿病合并高血压该如何选择降压药？丁香园站友 @月牙泉很美 在社区进行了干货分享。
