美国和加拿大商业医疗保险深度研究报告

本文分析了美国和加拿大的医疗保险体系，重点探讨了两地的商业医疗保险的形态、责任和保费水平。

美国的多元化保险体系包括商业保险和政府提供的Medicare、Medicaid。加拿大则以全民医保为主，商业医保为辅。

文章总结了北美体系的高覆盖率、高保障水平以及效率高的特点，并提出了对我国的启示： 优化商业保险与个人支付比例，提高商业医疗保险的覆盖和效率，针对社保范围外的需求提供差异化产品，以及鼓励企业提供团体医疗保险。

美国是实行商业医疗保险为主的多元化医疗保险体系的代表，主要包括由雇主提供的团体医疗保险、个人购买的医疗保险，以及政府提供的Medicare和Medicaid等公共保险计划。

其覆盖范围按照人群进行区分：

Medicare是 由联邦政府提供的保险计划，主要为65岁及以上的老年人、特定残疾人群体以及终末期肾病患者提供保障。

Medicaid由 联邦和州政府共同资助，为低收入人群提供医疗保障。另有儿童健康保险计划（CHIP），为不符合Medicaid资格的低收入家庭儿童提供保障。

雇主提供 的团体医疗保险 是最主要的保险形式，个人购买的医疗保险通过健康保险市场进行，这些个人医疗保险受到《平价医疗法案》（Affordable Care Act, ACA）的规定，低收入家庭可以获得政府补贴。

据统计2022年，美国92.1%[1]的人口有保险覆盖，65.6%的人有商业保险覆盖。

其中，54.5%的人拥有雇主团体保险，9.9%的人购买个人医疗险（存在同时覆盖的情况），36.1%的人被政府保险覆盖（存在同时覆盖的情况），7.9%的人没有任何保险。

尽管 Medicare 是由联邦政府运营的医疗保险计划，它允许私人保险公司提供特定的 Medicare 计划，包括：

·Medicare Advantage 计划（Part C）：由私人保险公司提供，这些计划包括 Medicare 原有的 Part A（住院保险）和 Part B（医疗保险）的覆盖范围，并可能提供额外福利，如视力和牙科保健。

·Medicare Part D（药品覆盖计划）：同样由私人保险公司提供，专门为 Medicare 受益人提供处方药覆盖。

而 Medicaid 和 CHIP，一些州可能选择与私人保险公司合作，通过托管护理计划来提供服务。这种模式下，州政府支付给私人保险公司固定费用，由这些公司来管理受益人的医疗服务，旨在提高服务效率和质量。

根据美国国家健康支出数据库的统计数据，商业保险共支付30%的卫生费用，政府保险共支付44%的卫生费用。

其中，联邦医疗保险（Medicare）支付22%，联邦医疗补助（Medicaid）支付19%，其他第三方支付者及支付计划支付13%，自费支出占比11%。

2022年，约2.2亿人拥有商业医疗险，健康保险的保费收入在2022年达到了约1.2万亿美元，同期寿险保费是0.9万亿美元。

其中，团体健康保险，占比约为85%，个人健康险仅占15%。

从人均支出的角度，1987-2022年美国商业医疗保险的参保人人均支出呈现持续提升的趋势。

2022年美国商业医疗保险参保人人均支出金额为$6330，同比2021年增长4% ，从1987到2022年，参保人人均支出从$808增至$6330，年复合增速为6.06%。

从保险效率来看，其中医疗保险保费中90%用于医疗费用支出，10%是保险的成本。

美国商业医疗险责任覆盖全面，美国商业医疗保险的主要保障包括住院费用、医生费用、处方药费用、牙科费用、辅助治疗以及其他费用。

据统计，2022年住院费用占据了商业医疗保险赔付支出的42%。其次是医生费用，占比30%。

处方药费用占比13%，牙科费用占比6%，辅助治疗（包括物理治疗、心理健康服务、按摩和脊椎按摩等专业医疗服务）占比4%，其他费用占比6%。

加拿大的医疗卫生体系主要依托于全民覆盖的社会基本医疗保险，通常称为Medicare。

Medicare不是单一的全国性计划 ，而是由13个省级和地区的健康保险计划组成，每个省都有其单独的名称，例如安大略省的医疗保险计划称为OHIP（Ontario Health Insurance Plan）。

在这个医保体系下，所有加拿大居民都可以通过各省社会基本医保，无自付获得合理的住院和门诊医生诊断服务，但门诊药物、牙科服务和眼镜等服务，通常需要通过购买额外的私人商业医疗保险来获得覆盖。

总的来说，两者的界限相对清晰。其责任覆盖范围，详见上图。

加拿大社会基本医保为主的公共支出约占医疗费用总支出的70%以上，商业医疗保险的支出占比约为12%，个人自付的比例大约为15%，其他支付占比2%。

这一比例在过去几十年中相对稳定。

2022年加拿大约2700万人拥有商业健康险[2]，覆盖了近70%的人群。2022年健康险保费收入559亿加元，同期寿险保费收入是270亿加元，健康险保费是寿险的两倍。

健康险保费主要来源于团体健康保险，占比90%，个人健康险仅占10%。

2022年91%加拿大的企业都给员工及其家庭提供了补充医疗保险[3]，这一比例在过去的年份一直在90%上下。

据统计，加拿大商业健康险人均年保费约为2000加元左右。这些保费中的最大部分，约86%被用作支付参保人的医疗费用，而8%用于运营成本，3%用于税收，仅有3%作为保险公司的利润。[4]

加拿大商业医疗保险的主要保障是处方药责任， 2022年处方药占据了商业医疗保险赔付支出的44%。其次是牙科，占比31%。

辅助治疗的专业服务中，按摩、物理治疗和正脊治疗分别占医疗保险支出的3%、2%和2%。

如前所述，美国商业医疗险产品主要是85%是团体险，15%是个险，加拿大的商业医疗险产品90%是团体险，10%是个险。

这一方面是市场发展的结果，另一方面团体医疗保险无论从成本还是承保条件，都比个人医疗保险更具有优势。

医疗保险的额度设置和限制因保险类型、计划、提供者以及受保人选择的覆盖范围而异。

以下是一些一般性的保险要素：

（1）年度免赔额：在保险公司开始支付医疗费用之前，每年需要自行支付的费用总额。

（2）共付额（Co-payment）：在接受医疗服务时需支付的固定金额，如每次看病或每次拿药的费用。

（3）共保比例（Co-insurance）：在满足免赔额后，保险公司和受保人按一定比例共同承担的医疗费用。通常表现为百分比，例如保险公司支付80%，个人支付20%。

（4）年度封顶额：一年内最多需要自付的医疗费用总额。达到这个额度后，保险公司将承担超出部分的费用。

（5）终身封顶额：保险公司在终身期间最多支付的医疗费用总额。注意，根据ACA规定，新的医疗保险计划不能设置终身封顶额。

（6）服务限制：某些医疗保险计划可能不完全覆盖所有医疗服务，如特定的药物、治疗方法或特殊医疗设备，或者对这些服务设置额外限制。

（7）网络限制：许多健康保险计划设有指定的医疗服务提供者网络。在网络外接受服务可能会导致更高的自付费用或完全不被覆盖。

（8）等待期：加入保险计划后，对某些覆盖或条件需等待特定时间才生效的限制。

（9）预授权要求：对于某些特定的治疗或服务，受保人在接受之前需要从保险公司获得预先批准。

（1）产品责任

针对雇主提供的团体医疗保险计划，以下是上述保险要素的常见设置概览，展示了这类保险计划中常见的保障额度和限制的示例。

具体数值和条款会根据不同的保险提供者和雇主协议而有所变化。

这些产品形态数值的大小和公司大小，福利水平以及所选医疗网络都有关系。

例如，如果承保的是HMO计划，有33%的情况没有免赔额。据统计，2023年团体医疗保险的平均年度免赔额为$1,735。

（2）产品价格

据调研[5]，2023年美国团体医疗保险中，单人保障的平均年保费为$8,435，比2022年上升了7%。

家庭保障的平均年保费为$23,968，这两种保费过去5年（18-23年）均上涨了22%，与之前5年（13-18年）费用上涨20%相仿。

在美国，团体医疗保险通常需要个人支付部分保费。

2023年，约87%的个人需要支付个人保费，单人保障的平均个人自付保费为1,401美元，占总保费的17%。对于家庭保障，96%的家庭需要个人支付保费，家庭保障的平均自付保费为6,575美元，占比为27%。

（3）产品覆盖

2023年53%的雇主提供团体医疗保险，其中越大的公司提供保险的比例越高。1000人以上的公司几乎100%全部提供团体医疗保险。

对于市场购买的个人医疗保险，和团体医疗保险保障内容相似，但通常不如雇主提供的团体保险计划那样全面，主要是在赔付比例和免赔额上不同。

个人医疗保险通过联邦政府或者州政府提供的网上保险市场购买，保险公司不得以个人健康状况拒保。2024年一共有210个保险公司参与提供这些保障计划。

当前市场上提供的个人医疗险产品分为五种不同的级别，分别是青铜计划（Bronze Plan）、白银计划（Silver Plan）、黄金计划（Gold Plan）、铂金计划（Platinum Plan）和灾难性计划（Catastrophic Plan）。

其责任和保费情况，如上图所示。

2024年，这5种计划的投保占比分别如下，其中白银计划最受欢迎。

购买个人医疗保险人群的个人收入较低，通常享受政府的税收减免计划。

据统计，在2024年的开放注册期中，44%的消费者在税收抵免计划（APTC）后选择了每月支付$10或更少的医疗保险计划。

（1）团体医疗保险产品概述

加拿大团体商业医疗保险的保险合同是计划发起人（通常是雇主）与保险公司之间签订，保险公司会提供一本员工福利小册子，详细说明该保险的承保范围，包括责任的覆盖费用、符合条件的家属、免赔额、赔付比例、限制和排除事项，以及索赔流程等关键点。

团体医疗保险责任主要包括：处方药责任，牙科责任、眼科责任，专业服务和辅助治疗等。其中处方药责任，牙科和眼科责任，专业服务和辅助治疗等一般统称为扩展医疗保险计划，与牙科保险独立开。下面就团体医疗保险的主要责任分别介绍。

（2）处方药责任

处方药责任中的主要特点和要素包括：赔付比例，每张处方的免赔额和配药费用(Dispensing fee)，年度赔付限额，终身赔付限额，最高自付费用，医疗网络，药品目录以及一些限制和除外。

a.处方药责任及统计

加拿大市场上三分之一的公司提供处方药全额报销，平均报销比例为88%；具体统计见下表。

其中：

·每张处方免赔额：药品费用超过这个额度才能开始报销。

·配药费用：支付给药店药剂师的费用，不同药店药剂师对药品的配药费用不尽相同，而保险公司通常平均报销10块钱的配药费用。

·最高自付费用：一旦消费者在一年内累计的所有处方药的自付费用超过最高自付费用，保险公司将会100%报销合理费用，直至达到赔付上限。

(3)牙科责任

牙科责任保障范围进一步细分为基本牙科服务、主要修复服务、正畸服务三个大类。

·基本牙科服务： 包括常规检查、洗牙、补牙、简单根管治疗和常规拔牙等基础和预防性护理。

·主要修复服务： 涉及复杂的牙齿修复和替换，如冠、桥、假牙、复杂根管治疗和外科拔牙。

·正畸服务： 包括使用矫正器和保持器等设备改善牙齿排列和咬合关系的服务。

每项保险责任中的关键要素通常包括：免赔额、赔付比例、年度赔付限额、终身赔付限额以及服务间隔时间等。

注：间隔月数是指，两次相同基本牙科服务之间必须间隔的最短月份数，例如，保险规定每次牙齿检查和洗牙牙至少需要间隔六个月，X光检查需要间隔一年。

(4) 眼科责任

眼科责任保障范围进一步细分为眼科检查、镜片和镜架、激光眼科手术等类别。

·眼科检查： 涵盖了基本的视力检查和治疗，评估视力问题并提供适当的医疗建议。

·镜片和镜架： 报销为矫正视力配制的眼镜镜片和镜架费用。

·激光眼科手术： 使用激光技术改善视力，常见的手术包括LASIK、PRK等方法。

对于未成年人，眼科责任通常设置为12个月限额，而不是成人常见的24个月限额。

(5) 辅助治疗和专业服务

辅助治疗和专业服务涵盖广泛的健康管理服务，包括物理治疗、按摩治疗、脊椎按摩治疗、针灸、足病治疗、职业治疗和心理健康服务等。这些服务的报销通常受单次治疗限额和年度限额的双重制约。

其中，物理治疗、按摩治疗、脊椎按摩治疗、针灸和足病治疗等通常设有单独的报销限额，或几个相似项目共享限额。

单次治疗的报销限额通常在100至150加元之间，而年度限额则在500至1000加元之间。心理健康服务的报销额度相对较高，通常可达每年1500加元至2000加元。

(6) 团险方案制定和成本

在加拿大大约77%的雇主支付100%保费，不用员工自己支付保费，雇主支付了88.4%的个人保障保费，和87.5%的家庭保障保费。

市场上的保费统计如下：

对于自由职业者、退休人员或者其他无法通过工作获得团体福利的人士（如兼职工作者或合同工），通常需要自行购买个人医疗保险。

(1) 个人医疗保险产品计划选择和价格

个人医疗保险产品通常提供与团体医疗保险相似的保障，包括处方药、牙科、眼科和辅助治疗等责任。个人保险通常提供多种保障范围和程度不同的计划供被保险人选择和组合，个人计划要求被保险人已加入省基本医疗保险。

以下表格展示了某公司在加拿大某省提供的个人医疗保险计划及其对应的月保费示例。

在该个人医疗保险产品中，保障计划分为基本计划、特级计划和全方位计划，每种计划提供不同程度的医疗保障，并包括附加保障的处方药、牙科以及住院津贴保障。

基本计划： 提供紧急医疗救助，包括救护飞机和救护车。报销比例为70%，年度共享限额为250加元，涵盖针灸和自然疗法等基本辅助治疗。

特级计划： 包含基本计划的所有保障，报销比例提高到80%，并增加了一些额外责任。

全方位计划： 包括特级计划的所有保障，报销比例提高到90%，并进一步增加一些额外责任。

对于附加保障：

基本处方药： 保障覆盖省药物目录内，治疗新诊断疾病所需的处方药，赔付限额为3,500加元，每张处方免赔额为6加元。

增强处方药： 保障覆盖省药物目录内和目录外，治疗新诊断疾病所需的处方药，省药物目录内赔付限额为5,000加元，省政府药物目录外赔付限额为800加元，每张处方免赔额同样为6加元。

牙科责任： 仅包括基本牙科服务，年度限额为第一年500加元，第二年750加元，第三年及以后1,000加元。

住院津贴： 在住院期间提供每天最高100加元、每年最高3,000加元的现金补偿，用于报销非医疗直接费用，如住院期间的电视、网络和停车费等。

(2) 多人保费折扣

为了鼓励家庭多人同时投保，保险公司一般会提供相比单人计划更优惠的费率折扣。一般双人计划折扣大约在85%左右。家庭计划类似，一但家庭投保人数超过3人，保费也不会增加。

北美成熟的商业医疗保险制度在多个方面为我国提供了有价值的借鉴。其中加拿大全民医保体系与我国建立不久的全民医保体系具有一定相似点。

结合北美医疗险的经验和我国的实际情况，以下是几个重要的启示：

根据2022年的数据，我国的商业健康险赔付3600多亿人民币，其中医疗保险赔付约2500亿人民币[6]，赔付仅占直接医疗支出的3%，而个人自付占比27%。

与美国10%，加拿大15%个人自付相比，我国个人自付比例相对较高，商业医疗保险有较大提升空间。