前辈您好，我是一名刚参加工作的急诊医生，急诊经常会遇到送来的病人呈昏迷状态，而我们对病史一无所知，请问这种情况下该如何快速诊断和分析，为进一步治疗打下基础？
老实说，昏迷是神经科的地盘。这里，我就简单谈谈自己的一些工作经验吧。
第一步，掌握基本原则
昏迷的鉴别诊断，一般临床上都使用一个口诀：「脑痫解毒尿，低低心肝肺。」
分别对应常见的昏迷原因：颅内病变、癫痫、电解质紊乱、药物中毒、尿毒症脑病；低血糖、低血压休克、心源性晕厥、肝性脑病和肺性脑病。
这个口诀很容易记忆，并且基本覆盖了常见的昏迷原因。
第二步，查体
这种查体不是病房那种从头到脚的全面查体，而需要注意以下几个方面：
气味，有机磷和其他很多药物有特殊气味，很容易闻到，自然会带来提示；
面容，一氧化碳中毒的樱桃红面容，呼吸衰竭病人的紫绀，一眼就能发现；
瞳孔，如果两侧不等大，马上考虑脑部病变，并且查颈强，如果有，还合并有高热，那么必须考虑中枢神经系统感染；
四肢活动和病理征，这个如果出现问题，高度考虑脑部病变。
紧接着就是听诊肺部和心脏，其实，只要基本能听到呼吸和心跳，没有致命性心律失常，其它项检查可暂时先不做，毕竟当务之急是查明昏迷的原因。
第三步，紧急处理
查体之后，立即给予吸氧、心电监护，同时建立静脉通路，有低血压和休克就别说了，先抗休克，下一步再说别的。
别忘了测量末梢血糖，如果低，马上推高糖 40～60 mL，并静脉补充 10% 葡萄糖。同时抽血送常规检验：血常规、生化、凝血、血气分析。医生立刻做心电图，除外急性心肌梗死和致命性心律失常，用以排除心源性休克引起的昏迷。
如果不是低血糖，开通静脉通路，给以生理盐水，同时抽血：血常规、生化、凝血、血气、肌钙蛋白、心钠素（后面两个根据心电图酌情），如果贵院能做毒物分析就更好了，注意标本的留取。
第四步，看检查结果
急诊科的血气分析机在科室，几分钟就能出结果，结果里面盯着几个重要指标：乳酸、血糖、电解质、碳氧血红蛋白等等。
如果末梢和血气的两个血糖都低，基本可以除外化验误差；电解质和乳酸有助于排除高渗昏迷和感染性休克昏迷。
如果患者末梢血糖正常而依然没醒，则要怀疑合并脑部病变，需要给患者做 CT 平扫检查。
另外，此时可以考虑实验性使用氟马西尼，这个药物对于苯二氮卓类镇定药有特效解毒作用，如果用药后很快清醒，接着再次昏迷，基本可以确定为该类安眠药中毒，下面的处理不用多说了。
如果碳氧血红蛋白升高就别说了吧，吸氧，通知高压氧准备吧。
等 CT 结果回来后，如果发现颅内出血或梗死，则按照神经内科常规诊治原则处理即可。
此时，血化验结果基本也有回报了，可酌情给予抗炎、补液、调节电解质和酸碱、下胃管和尿管等医嘱。
第五步，再次查体，查头颅 DWI
一般经过上述处理（2 小时内基本都可搞定），患者基本也都会有些治疗效果，此时如果患者仍然昏迷，应该再次查体，除外脑干梗塞及其他引起昏迷的常见脑部病变，此时可查头颅 MRI+DWI，除外急性脑梗死。
第六步，考虑中毒
如果上述几步提到的病因都排除了，这个时候可能需要考虑药物中毒了，检测胆碱酯酶可以帮忙除外有机磷中毒。
而其他的药物中毒，如果贵院没有毒物鉴定能力，则需要仔细查体辨别了。
比如说，如果你能明确闻到患者有类似有机磷中毒的特殊气味，查体可见典型的针尖瞳孔，其他镇定药物的明确体征，或者患者身边发现了药物空瓶，那当然是考虑中毒。
如果贵院有毒物鉴定能力，前面提过的氟马西尼实验阳性，那当然也考虑中毒。
否则，一般最后考虑药物中毒。因为药物中毒相对还是少发情况，并且，很多中毒有相应的症状体征，一般在除外了上述疾病之后再考虑。
当然也有特殊情况，如果年轻患者，通过查体，尤其是病理征和肢体瘫痪等情况，结合 CT 除外脑血管病，接合血压心跳正常等除外了休克后，第一考虑中毒，因为从常见病角度考虑，年轻人合并上述疾病的情况相对少见（多数是老年人多见）。
还有个人体会，如果是年轻女性，在家中突然昏迷，你可以观察她的容貌和衣着，如果化妆很浓很规范，衣着也很漂亮，头发也经过了处理，高度怀疑药物中毒。
因为一般女性都爱美，即使离去，也不想被人看到披头散发、脸色晦暗，所以，服药前一般都会化妆和穿上自己最喜欢的衣服，漂漂亮亮的离开。这也算是一个小小的技巧吧。
本文来源于丁香园旗下「神经时间」江河医生文章
