综合医改试点省（区、市）和公立医院改革试点城市要率先推行“两票制”，鼓励其他地区执行“两票制”，争取到2018年在全国全面推开。
作者 | 田栋梁
来源 | 医学界智库
1月9日上午，国家卫计委召开2017年首场例行新闻发布会，解读《在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）》（下文简称《意见》），并通报2017年卫生计生的重点工作任务。
《意见》第三条对“两票制”实施范围规定：
公立医疗机构药品采购中逐步推行“两票制”，鼓励其他医疗机构药品采购中推行“两票制”。综合医改试点省（区、市）和公立医院改革试点城市要率先推行“两票制”，鼓励其他地区执行“两票制”，争取到2018年在全国全面推开。
“两票制”是指药品生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票。国家卫计委体改司司长梁万年指出，在2016年4月6日国务院常务会议审议深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务时，明确要求推行从生产到流通和从流通到医疗机构各开一次发票的“两票制”。
两票制的推出旨在规范药品流通秩序、压缩流通环节、降低虚高药价、净化流通环境、打击“过票洗钱”，被认为是强化医药市场监督管理的有效手段。
梁万年司长认为“两票制”的意义主要体现在四个方面：
一是有利于规范流通秩序，提高流通效率，降低药品的虚高价格；
二是有利于加强药品监管，实现药品质量、价格的可追溯，保障群众的用药安全；
三是有利于净化流通环节，治理药品流通领域的乱象，依法打击非法挂靠、商业贿赂、偷税漏税等违法行为；
四是有利于深化药品领域改革，助推企业的转型升级、做大做强，提高行业的集中度，促进医药产业健康发展，实现“三医联动”改革。
《意见》要求，药品生产、流通企业销售药品应当按照发票管理的有关规定，开具增值税专用发票或者普通发票，发票的购、销方名称应当与随货同行单、付款流向一致、金额一致。流通企业购进药品应主动向生产企业索要发票。公立医疗机构在药品验收入库时必须验明票、货、账三者一致方可入库、使用。公立医疗机构不仅要向配送药品的流通企业索要、验证发票，还应当要求流通企业出具由生产企业提供的进货发票的证据，以便互相印证。鼓励有条件的地区使用电子发票，通过信息化的手段验证“两票制”。
为保障“两票制”平稳落地，保障药品及时有效供应，《意见》对以下四种情况作了特别规定：
一是顺应现代药品企业发展趋势，对药品生产企业或科工贸一体化的集团型企业所设立的仅销售本企业（集团）药品的全资或控股商业公司（全国仅限一家商业公司）、境外药品国内总代理（全国仅限一家国内总代理）可视同生产企业。对药品流通集团型企业内部向全资（控股）子公司或全资（控股）子公司之间调拨药品可不视为一票，但最多允许开一次发票。
二是为保障基层药品的有效供应，规定药品流通企业为特别边远、交通不便的乡（镇）和村级医疗卫生机构配送药品时，允许在“两票制”的基础上再开一次药品购销发票。三是为应对自然灾害、重大疫情、重大突发事件和病人急（抢）救等特殊情况，紧急采购药品或国家医药储备药品，可实行特殊处理。四是对麻醉药品和第一类精神药品流通经营，仍按国家现行规定执行。
作为全国首个推行“两票制”的省份，福建省医改办张煊华主任介绍了福建推行“两票制”的主要做法。
一、明确“两票制”的界定，遏制挂票、走票行为。
生产企业向配送企业开具的发票为第一票，配送企业向医疗机构开具的发票为第二票，明确第一票与第二票之间的配送费用的差价标准。实行“见二验一”的手段，就是看到第二票一定要检验第一票，看是不是执行“两票制”，看第一票与第二票之间的差价是不是很大，是不是符合常理。
二、提高药品配送集中度，降低配送费用。
对全省公立医疗机构基本药物配送企业公开遴选出11家作为省基本药物的配送企业，规定各个采购片区配送企业不能超过10家，配送片区与基金统筹层次相适应。
通过遴选采购企业，有效促进药品配送企业的兼并重组和整合，全省配送企业的数量由原来的200多家减少到目前的62家，提高了药品配送企业的集中度，降低了流通成本。对于基本药物，取消分片配送模式，实行全省统一配送，实行全省统一配送以后，配送费用由原来的5%—8%降低为3%—5%，配送费用节省下来意味着药价也降下来了。
三、制定严格的政策，遏制药品流通乱象。
目前药品流通乱象已经波及到生产企业，也波及到医疗机构，所以要进行多方共同治理。福建省新组建了医保办，福建省医保办承担医疗保障相关政策的制定、医保基金的监督管理、医疗服务价格的谈判调整、药品耗材的联合采购配送和结算管理、定点医药机构管理、医疗行为的监督管理、医疗保障信息系统建设等职责。
医保办成立后，很快出台了两个文件，《关于进一步打击骗取医疗保障基金和侵害患者权益行为的通知》中明确规定了对药品耗材（含进口）供货生产企业、药品耗材配送企业、医保定点医疗机构、医保定点药店、医保医师列入全省医疗保障管理系统“黑名单”的行为，并明确了“黑名单”的处理办法。
第二个文件是《关于做好全省统一医保医师代码管理的通知》，专门建立了医保医师代码库，从制度上规范医生不能乱开药、开贵药，不能收受回扣，为“两票制”的落实奠定了基础。
对于药品价格中水分有多少，张煊华主任表示，如果按公立医院总药品使用量来进行计算，我觉得它的虚高水分大约在30%左右。“药价虚高的问题已经成为一个顽疾，利益链条又长又大，现在要让医者回归看病角色，药品回归治病的功能，两票制不仅是一个手段，也是为社会担当的非常好的政策。”
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