2024年3月2日，第21届中国肺癌高峰论坛于在广州隆重召开。会议期间，【肿瘤资讯】特别邀请
华中科技大学同济医学院附属同济医院褚倩教授和中国医学科学院肿瘤医院王志杰教授
围绕肺癌的适应性诊疗话题，深入探讨如何通过“加法”和“减法”策略优化肺癌患者的规范化全程管理。
华中科技大学同济医学院附属同济医院胸部肿瘤科主任
中国医疗保健国际交流促进会肿瘤舒缓治疗学分会常委兼秘书长
中国临床肿瘤学会非小细胞肺癌专家委员会委员
中国临床肿瘤学会免疫治疗专家委员会常委
中国临床肿瘤学会患者教育专家委员会副秘书长
湖北省免疫学会肿瘤精准治疗专业委员会主委
湖北省临床肿瘤学会青年专家委员会主任委员
湖北省临床肿瘤学会免疫治疗专家委员会候任主委
国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院主任医师，内科病区主任（胸部肿瘤）
北京协和医学院博士生导师，研究员
教育部长江学者特聘教授、国家高层次人才特殊计划拔尖人才
主要研究方向为肺癌的精准诊治及转化研究。以通讯/第一作者在Lancet resp med、JCO、JAMA Oncol、Nat Commun、Sci Adv、PNAS等杂志发表论文。
The Global Multidisciplinary Practice Standards Committee of IASLCCommittee Member
CSCO理事、CSCO非小细胞肺癌专家委员会常委
中国初级卫生保健基金会胸部肿瘤精准治疗专业委员会 副主任委员
中国人体健康科技促进会肿瘤化疗专委会 副主任委员
中国老年保健协会肺癌专委会 副主任委员
获国家科技进步奖二等奖，教育部“高等学校科技进步奖”一等奖，第八届树兰医学青年奖等。
褚倩教授：
肺癌规范化全程管理涉及多个方面，其中有三个关键环节：早期筛查、围手术期管理，以及术后治疗与随访的规范化。
首先，关于早期筛查，根据现行指南，建议45岁及以上且具备至少一项肺癌高危因素的人群，定期接受低剂量螺旋CT筛查。在国内多个地区，这一筛查已纳入年度常规流程，有效识别出众多早期肺结节患者。在肺癌诊断阶段，国家卫生健康委员会发布的单病种质量控制规范明确指出，患者在治疗前应完成包括影像学和病理学在内的全面TNM分期，以确保制定合适的综合治疗方案。
其次，围手术期管理的规范化在当前医疗实践中显得尤为重要。随着靶向治疗和免疫治疗的进步，对围手术期治疗管理的要求逐渐严格。不仅要求术前规范的TNM分期评估，还涉及新辅助治疗后手术病理标本的取材和诊断规范等，这些方面仍需进一步的完善。
最后，手术并非治疗的终点，术后辅助治疗和患者康复期的长期随访同样关键。
王志杰教授：
褚倩教授就早期、围手术期肺癌的规范化诊疗进行了深入分享，我将重点讨论晚期肺癌的规范化治疗。
临床上，尽管早期肺癌患者的规范诊疗对降低整体肺癌负担至关重要，但现实情况是，初诊时晚期肺癌患者的比例依然较高。因此，晚期患者的规范化治疗和管理对于提高肺癌患者整体生存率同样具有重大意义。
对于晚期肺癌患者，遵循指南，临床通常将其分为驱动基因阴性患者和驱动基因阳性患者。对于后者，靶向治疗无疑是关键。尽管某些靶向药物的疗效目前尚不理想，与化疗、化疗联合PD-1抑制剂或化疗联合抗血管生成治疗相比并无显著优势，但随着靶向药物研发的不断推进，其便利性和相对安全性对驱动基因阳性患者具有重要价值。当然，在选择合适的靶向治疗前，有效的基因检测非常重要，这也是肺癌规范化诊疗不可或缺的环节。
对于驱动基因阴性患者，免疫联合化疗已成为新的标准治疗手段。然而，并非所有患者都适合这种治疗模式。例如，PD-L1高表达患者可能更适合单药免疫治疗；对于免疫微环境处于抑制状态的患者，免疫联合化疗治疗也可能无法带来比单纯化疗更好的效果。因此，对于驱动基因阴性患者，需进一步细分人群，并建立相应的分子分型以指导更精确的治疗。
除了药物治疗的规范化管理之外，对于部分晚期患者，如寡转移或寡残留患者，可能还需要考虑除药物治疗外的其他治疗手段，例如手术、微创手术、局部放疗或射频消融等。但在临床实践中，如何进行有效且恰当的选择，在循证医学证据出现之前，仍然需要多学科团队的讨论，以期在标准治疗的基础上为患者带来更大的生存获益。
NSCLC术后辅助治疗，以患者获益为导向的精准策略考量
褚倩教授：
随着靶向治疗在临床上的广泛应用，其已显著改变了非小细胞肺癌（NSCLC）术后辅助治疗的临床实践。对于EGFR突变阳性IB至IIIA期的患者，术后辅助治疗可参考ADAURA研究治疗方案；对于ALK融合基因阳性患者，ALINA研究数据也支持进行术后辅助靶向治疗。而对于驱动基因阴性患者，目前指南推荐进行4个周期辅助化疗，并根据术后淋巴结状况决定是否加用放疗。
对于肺癌治疗的“加加减减”策略，需要特别关注的是患者取得的疗效。以ADAURA研究为例，术后使用奥希替尼进行3年的辅助靶向治疗，能够显著延长患者的生存时间，5年生存率绝对值提升12%，死亡风险相对下降51%。这提示，对该类人群增加辅助靶向治疗并延长治疗周期至3年，能够为部分患者带来显著益处。
然而，进一步深入分析ADAURA研究数据时，发现大约60%的患者无论是否接受辅助靶向治疗，均不会出现复发。对于这些患者，是否可以采用“减法”策略，适量减轻辅助治疗的强度？另一方面，研究还显示，尽管接受了辅助靶向治疗，仍有15%的患者最终复发。对于这些患者，是否可以采用“加法”策略，根据其分子生物学特征，适当增强治疗强度、延长治疗时间或增加治疗药物种类？对此，我们期待该领域有更多更新的相关研究进展。
EGFR突变肺癌治疗，临床对于单药和联合策略的选择意向
王志杰教授：
对于携带驱动基因突变的肺癌患者，目前主要采用靶向治疗。在我国，EGFR突变是最常见的肺癌驱动基因突变类型，相关研究也最为成熟和广泛。对于EGFR突变型肺癌,通常采用EGFR TKI进行治疗。在治疗的选择上，第三代TKI因其疗效和安全性，往往被视为首选。然而，部分患者对单一靶向治疗的反应并不佳，因而联合策略被纳入临床考量。FLAURA2研究中将化疗与第三代TKI联合使用，相较于单纯化疗，能够显著提高无进展生存期（PFS）。
从临床角度出发，我们总是希望治疗方案既简单又能有效地控制疾病，因此临床总优先考虑单一治疗方法，当单一方案无法满足治疗需求时，联合治疗方案被纳入考量。但需要明确哪些患者可能需要联合治疗，例如，通过循环肿瘤DNA（ctDNA）检测发现外周血中仍有残留肿瘤DNA的患者，或者存在其他多重驱动基因突变的患者。初步数据显示，这些患者可能无法从单一靶向治疗中获益，需要强化治疗或联合治疗。非常期待FLAURA2研究的总生存期（OS）数据以及生物标志物分析结果，这些数据将有助于指导临床筛选可能需要在靶向治疗基础上增加治疗强度的患者。
就个人而言，在没有新的、强有力的循证医学证据支持联合治疗之前，我仍然倾向于将单药靶向治疗作为一线治疗的首选。当然，我也期待未来有更多数据的出现，以指导我们的临床决策。
多驱动基因变异肺癌，联合治疗方案的应用有待更多的循证医学证据
王志杰教授：
当患者在检测中发现多个驱动基因变异时，存在两种可能性：一种是肿瘤内存在多种克隆，例如同时存在由EGFR突变和另一些驱动基因突变驱动的克隆；另一种是同一个肿瘤细胞内同时存在两种或以上的基因变异。无论是哪种情况，从机制的角度来看，联合治疗可能是更合理的选择。然而，目前针对这种联合治疗的循证医学证据尚不充分。
因此，如上所述，在没有新的、强有力的循证医学证据支持新的联合治疗方式之前，我倾向于遵循现有的标准治疗模式，以为患者提供最可能带来正面结果的治疗方法。
褚倩教授：
我完全同意王志杰教授的观点。在坚持规范化诊疗原则基础上，应根据患者Biomarker情况来决定是否进行“加法”策略。这种“加法”并不局限于EGFR和MET共突变情况，实际上，临床上会遇到更复杂的合并突变情况，患者的治疗方案可能会涉及不仅两种靶向药物的联合，还有靶向药物与化疗的联合，甚至靶向药物与放疗的联合。通过合理而精确的“加法”策略，以为患者带来更优的治疗效果和更高的治疗安全性。
