祸不单行：脑出血合并吉兰-巴雷综合征，为何？

病例概述

49岁男性，打麻将时突然出现头痛，左侧肢体无力，继而神志不清，遂至当地医院就诊，头颅CT（图1）提示右侧基底节区出血，因患者病情较重故转入作者医院神经外科行手术治疗。查体：昏睡状态，四肢肌张力正常，左侧肢体瘫痪，肌力0级，右侧肢体肌力5级。

图1  患者头CT表现：右侧基底节区可见团块状高密度影，周围可见低密度水肿区，右侧脑室受压

由于患者家属不同意手术治疗，即给予保守治疗，给予甘露醇脱水降颅压、止血及对症支持治疗。

发病后第3日，患者查头颈CTA，未见明显血管畸形和血管瘤（图2）。第4日，患者神志转清，第5日出现右侧肢体肌力减退，肌力为4级；第6日患者右侧肢体肌力进一步减退，肌力为2级，腱反射减低。复查头MRI（图3）提示右侧额叶、颞叶、基底节区亚急性出血，排外左侧大脑病变，考虑吉兰-巴雷综合征，遂转入神经内科。

图2  患者头颈CTA表现：双侧大脑前动脉A2段共干，右侧椎动脉颅内段稍细，双侧颈内动脉轻度粥样硬化，未见明显的血管畸形及动脉瘤征象

图3  患者头MRI表现：头MRI T1WI(A)、T2WI(B)示右侧基底节区可见大片状短T1长T2信号，信号不均匀，考虑右侧基底节区亚急性出血

既往史：高血压病、2型糖尿病，使用硝苯地平控释片、厄贝沙坦片降血压，格列美脲降血糖，但血压及血糖控制较差。查体：神志清楚，伸舌左偏，颈软，四肢肌张力减低，肌力0级，四肢腱反射消失，病理征阴性，左侧偏身痛温觉减退。

辅助检查

脑脊液检查：无色清亮，压力200 mmH2O；蛋白2354 mg/L，葡萄糖4.0 mmol/L，氯化物124.0 mmol/L；潘氏试验阳性，白细胞总数0.006×10^9/L。

四肢神经传导速度：左腓总神经、双胫后神经运动波幅下降，双正中、尺神经运动波幅未引出。双腓总神经、胫后神经、正中神经、尺神经感觉波幅、传导速度正常。双正中神经及双胫后神经F波未引出。

甲状腺功能：三碘甲腺原氨酸0.79 nmol/L，抗甲状腺过氧化物酶抗体132.00 IU/mL。

风湿免疫检查：发病后抗环瓜氨酸肽抗体、SSA、Ro-52、抗核抗体、C反应蛋白、红细胞沉降率一过性升高，发病后1月余复查均在正常范围。

双下肢血管、腹主动脉、肾血管彩超未见异常。肿瘤系列检查正常。

治疗过程

入院后给予了5次血浆置换（隔天1次），后给予甲泼尼龙80 mg/d静脉注射，7天后改为甲泼尼龙40 mg/d静脉注射，再7天后改为泼尼松20 mg/d口服，以后每7天减5 mg，同时给予甲钴胺、注射用鼠神经生长因子营养神经等治疗。

患者共住院41天，出院时患者左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，四肢肌张力低，右上肢近端肌力1级，远端肌力2+级，右下肢近端肌力1+级，远端肌力3级，左侧肢体肌力1级，四肢腱反射减低。

讨论

脑出血并发吉兰-巴雷综合征的病例临床较少见，近几年来也有少量的个案报道，这两种疾病均为神经科常见的疾病，但它们的病因及发病机制不同。

脑出血是指原发性脑实质内出血，好发于基底节区，高血压是脑出血主要的病因之一。吉兰-巴雷综合征是一种免疫相关性的疾病，目前病因未明，考虑可能为感染诱导的迟发过敏性自身免疫性疾病，临床表现为多发性神经根及周围神经损害，脑脊液常表现为蛋白-细胞分离。

本患者既往有高血压、糖尿病病史，发病前有明显血压升高，头CT提示脑出血，故高血压脑出血诊断明确，治疗后7天，患者出现了四肢瘫痪，肌电图提示周围神经运动波幅降低并F波未引出，脑脊液提示蛋白-细胞分离，吉兰-巴雷综合征诊断也明确，故该患者的最后诊断为“脑出血并发吉兰-巴雷综合征”。这两种疾病先后出现原因并不清楚，也未见相关的文献分析报道。

本患者在诊治过程中出现了风湿免疫指标的异常，这些表明该患者存在免疫系统异常，但诊断结缔组织病依据不足。目前陆续有报道称外源性神经节苷脂、外科手术等可以诱发吉兰-巴雷综合征，而且吉兰-巴雷综合征可以合并中枢神经系统脱髓鞘病变。另有文献提示在Bickerstaff’s脑干脑炎及神经精神狼疮的部分患者脑脊液中检测到神经节苷脂抗体，表明脑及脊髓组织中也存在神经节苷脂抗体。

通过分析本患者的临床及实验室资料，并参考这两种疾病的文献资料，推测脑出血后合并吉兰-巴雷综合征发病机制可能如下：

·脑及脊髓组织和周围神经之间存在共同的抗原，这抗原可能是神经节苷脂抗原，在正常情况下，组织中的神经节苷脂被掩盖，当某种原因导致该抗原显露，而遭到免疫系统的攻击产生自身抗体；

·另外由于脑出血会导致患者病灶区脑组织破坏及病灶附近的脑组织缺血、缺氧，可以破坏血-脑屏障及使神经内分泌系统功能发生紊乱，导致免疫系统出现失衡。

因此，同一患者出现这两种疾病可能是由于脑出血后机体发生了一系列上述的变化，导致病灶区脑组织中的神经节苷脂抗原暴露，并被免疫系统攻击产生神经节苷脂抗体，攻击脊神经根和周围神经，最终使患者合并了吉兰-巴雷综合征。

综上所述，脑出血后合并吉兰-巴雷综合征的发病机制可能是脑出血后脑组织发生病理改变，导致了神经节苷脂抗原暴露，同时脑出血引起免疫系统失衡面攻击神经节苷脂抗原，产生神经节苷脂抗体，损害脊神经根及周围神经。不过，此机制仍有待进一步研究。