病例 | ACS患者必须植入支架？青年ACS患者抗血小板药物保守治疗一例

心在线 · 公众号 · · 2025-01-29 17:30

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仅供医学专业人士参考

急性冠脉综合征（ ACS ）是临床中常见且危及生命的心血管事件。尽管传统的治疗方案通常依赖于迅速的血管重建，但对于一些特定患者，尤其是那些在缺血症状得到控制且血流未完全受限的病例中，保守治疗策略可能会成为一种合理选择。近期， JACC 子刊 Case Reports 杂志报道了一例年轻患者的病例，他因 ACS 及左前降支冠状动脉内存在大血栓而就诊。由于患者在导管室内无持续缺血症状，且血栓远端的 TIMI 血流分级为 3 级，因此接受了保守治疗，并给予强效抗血栓治疗。经过 7 天的抗血栓治疗后，冠脉造影显示血栓已经消失。光学相干断层扫描（ OCT ）显示未见斑块破裂，避免了不必要的支架植入。这一病例提示，在某些特定情况下，延迟支架植入并依赖药物治疗可能为 ACS 患者提供安全有效的治疗方案。一起来看看吧！

病例介绍

一名37岁重度吸烟男性因ACS诊断被私人心脏科诊所转诊至急诊科。

患者在4小时前出现剧烈的胸骨后疼痛，随后前往私人心脏科诊所就诊，首次心电图（ECG）显示I导联和aVL导联有轻微的ST段抬高（图1A）。

图1A：首次心电图

患者通过救护车被转送至急诊科，随后送至导管室进行冠脉造影。到院时，患者无疼痛，生命体征稳定，血压为125/70 mm Hg，心率为80次/分钟，血氧饱和度为98%。心脏听诊（S1、S2）及肺部听诊正常。入院心电图未见缺血性改变（图1B）。

图1B：入院心电图

既往病史

患者无显著的既往病史，但患者报告称约一周前可能患有病毒性上呼吸道感染。

否认任何非法药物滥用。

鉴别诊断

考虑的鉴别诊断包括急性冠脉综合征、冠脉痉挛和急性心肌炎。

检查

超声心动图：左、右心室收缩功能正常，未见节段性壁运动异常或显著的瓣膜病变。
初始高敏心肌肌钙蛋白T值为45 pg/mL（参考值：<14 pg/mL）。
患者被送至导管室，冠脉造影显示左前降支冠状动脉（LAD）扩张，且存在一个大血栓（4级），但未影响LAD远端的血流。
患者的血脂水平（低密度脂蛋白胆固醇：57 mg/dL，LP[a]：8.3 nmol/L）和易栓症相关检查未发现临床相关的突变。
患者尿液中检测到大麻代谢物。

治疗

考虑到患者无症状、心电图未见缺血性改变且LAD远端血栓处的TIMI血流分级为3级，因此未做进一步介入治疗，以避免将血栓脱落栓塞到LAD远端并影响血流（图2A）。

患者开始接受替格瑞洛（180 mg负荷量，后续90 mg×2）、阿司匹林100 mg 1次/天（此前由私人诊所心脏病专家给予250 mg阿司匹林负荷）、静脉注射替罗非班（1,750 ug负荷量，随后维持11 ug/min）和低分子肝素60 mg皮下注射，每日2次。

患者稳定且无缺血症状，36小时后再次进行冠脉造影，显示LAD血栓负荷仅轻微减少（图2B）。高敏心肌肌钙蛋白T值峰值为1,000 pg/mL。

患者继续使用替罗非班48小时，其余药物继续使用5天后，进行第三次冠脉造影。第三次冠脉造影未见血栓存在（图2C）。

图2：冠脉造影结果

光学相干断层扫描（OCT）显示，存在一个约6 mm的红色血栓，覆盖在未破裂的动脉粥样硬化斑块上（图3）。最小管腔面积为15 mm²。因此决定不再进行进一步介入治疗。

图3：光学相干断层扫描

患者于2天后顺利出院，出院时给予美托洛尔100 mg 早中晚1/2-1/4-1/2片、赖诺普利5 mg 1次/天、阿托伐他汀40 mg 1次/天、阿司匹林100 mg 1次/天和替格瑞洛90 mg 1次/天。计划继续双联抗血小板治疗1年，然后改为单一抗血小板治疗，使用小剂量阿司匹林100 mg 1次/天或替格瑞洛90 mg 1次/天。

讨论

临床中，大血栓在ACS中较为常见，特别是在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）中，介入性心脏病学专家常常需要处理这些血栓。大血栓与慢血流/无复流现象的发生相关，这已被证明与整体死亡率的增加有关。考虑到上述现状，并且鉴于本病例患者无持续缺血症状，LAD的TIMI 血流分级为3级，因此选择延迟支架植入，以避免手术产生的血栓物质引发远端血栓栓塞。

对于STEMI患者，在评估TIMI 为2-3级后延迟支架植入已经在随机试验中进行了评估。延迟支架植入的理论优势在于可以给抗血栓治疗提供时间，从而减少血栓负荷并降低围术期并发症。延迟支架植入减少了围术期不良事件，包括慢血流/无复流现象，但在观察等待期内存在2%至4%的再栓塞风险，而临床硬终点无显著差异。在观察等待期内，使用阿司匹林、强效P2Y12抑制剂（替格瑞洛、氯吡格雷）和糖蛋白IIb/IIIa抑制剂（最多48小时）与低分子肝素或磺达肝素的三联抗血小板治疗方案是合理的。

OCT已被用作STEMI患者的决策工具，尤其在残余血管直径狭窄≥70%时，由于其高分辨率，能够明确揭示潜在的病理机制。此外，OCT能够可靠地识别血栓的存在、类型及其尺寸。在斑块侵蚀的临床情境中，斑块表面附着血栓且纤维帽完好时，延迟支架植入是一种安全的选择，因为这种情况与较好的临床预后相关。

对于年轻患者（如本例患者）而言，避免植入支架至关重要，因为他们的预期寿命较长，因此比年长患者更容易受到支架相关并发症的影响（如支架内再狭窄和支架血栓形成）。Theodoropoulos等报道了一例52岁男性患者，因下壁STEMI和右冠状动脉内大型非阻塞性血栓及TIMI血流分级3级被转入冠心病重症监护病房，使用阿司匹林、替格瑞洛、替罗非班和低分子肝素治疗。5天后，患者再次接受冠脉造影，显示血栓消失。OCT识别到斑块侵蚀作为STEMI的病理机制，患者未进行进一步治疗。

然而，斑块破裂可能在急性冠脉事件的第1天到第8天（OCT检查时）期间已经部分愈合。已知，持续的斑块破裂及其愈合是动脉粥样硬化斑块形成的机制之一。考虑到DANAMI 3-DEFER试验（ST段抬高型心肌梗死患者延迟与常规支架植入对比）的中位观察等待时间为3天，以及Theodoropoulos等和本病例的情况，我们认为3至7天是合理的观察等待期，以便抗血栓治疗能起作用，再次进行冠脉造影。

在本病例中，其他选择可能包括血栓切除术、激光治疗和使用栓塞保护装置。血栓切除术通常用于移除冠脉中的大型血栓。然而，现代的研究已提出对这一技术的安全性担忧，因为抽吸血栓术与卒中风险增加有关，导致现行指南建议不常规使用这种方法。然而，在现代介入性心脏病学中，血栓抽吸术依然是有用的工具，特别是在用球囊开通血管后，仍残留有较大血栓时。激光治疗可以烧穿血栓并抑制血小板聚集；但在许多导管室中无法使用。栓塞保护装置用于减少远端血栓栓塞的风险，适用于大隐静脉移植血管的干预。尽管它们在STEMI中未显示出明显的益处，但在大血栓的情况下可能会有所帮助。

随访

患者在出院后3个月复查。期间无症状，且未发生任何重大不良事件。

结论

对于不影响冠脉血流的大型血栓，可在无持续缺血症状的患者中初期采取保守治疗，给予足够时间进行抗血栓治疗以减少斑块负荷。再次进行冠脉造影时，OCT可帮助指导进一步的介入治疗，避免不必要的支架植入。

要点回顾

临床意义：

对于急性心肌梗死患者，若无持续缺血症状或体征，且血栓体积较大但未引起冠脉血流受限，可以初期采取强效抗血栓治疗进行保守治疗。
应在3至7天后进行重复冠脉造影，以检查血栓是否已溶解。
光学相干断层扫描可帮助揭示潜在的致病机制，并指导是否需要进行经皮冠状动脉介入治疗。

来源：Large Nonobstructive Coronary Thrombus in a Patient With Acute Coronary Syndrome. Can it Be Treated Conservatively? JACC: CASE REPORTS. 2024. DOI:10.1016/j.jaccas.2024.102826

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