圆锥角膜（keratoconus）是一种累及双眼的非炎症性、膨隆性角膜疾病，以角膜中央或旁中央逐渐变薄、向前呈锥形突出为特征，常引起高度近视及角膜不规则散光，晚期可出现急性角膜水肿、形成瘢痕，导致视力急剧下降。其年发病率约为2/100,000、患病率估计为54.5/100,000人口（1∶2000），但存在较大的地区差异。一般认为圆锥角膜无性别差异，多于青春期发病，逐渐进展直至30~40岁。外伤、用力揉眼可加速病情的发展，晚期圆锥角膜是行角膜移植手术的主要原因之一。其病因学与相关的角膜生物力学基础，至今尚不完全清楚，可能与遗传因素有关，90%以上为双眼发病，但往往一眼先发病，数月至数年之后再累及另一眼。
角膜胶原交联（Corneal collagen cross-linking, CXL），最早由瑞士的Seiler教授于2003年应用于临床，通过光敏剂0.1%核黄素（riboflavin）浸泡去上皮或不去上皮的角膜，再用370nm波长的紫外光照射，使角膜内胶原纤维产生交联作用，增强角膜的硬度，从而预防圆锥角膜的进展。经典的Dresden角膜交联技术比较耗时，单次治疗过程需60分钟以上（核黄素浸泡30分钟、紫外光照射30分钟）。而新一代的快速CXL技术，采用高辐照度（30mW/cm2）的紫外光，比传统方法的辐照度增加了10倍，耗时缩短为15分钟左右（核黄素浸泡10分钟、紫外光照射4分钟）。
快速交联预防圆锥角膜进展的长期安全性及有效性已经得到证明，但治疗后角膜形态依然显著不规则，患者难以获得最佳戴镜矫正视力（BSCVA）或视觉质量的显著提升。本研究的目的，在于尝试联合快速交联与角膜地形图引导的个性化准分子激光上皮瓣下切削技术，在阻止圆锥角膜进展的同时，通过提高角膜的规则性改善患者的BSCVA及视觉质量。
本研究纳入19例患者（男14例15眼、女5例5眼）20眼，年龄12-44（24.78.0）岁；经三维角膜地形图及临床病史与检查确诊为圆锥角膜，分级为KC1-KC3（图1）。按经典的LASEK方法，在20%酒精辅助下制作角膜上皮瓣，掀开后用角膜地形图（Topolyzer Vario）引导的准分子激光（WaveLight EX500），进行个性化切削（图2）。屈光度（球镜、柱镜）治疗参数均设定为0，光学区为5-6（5.60.35）mm，切削深度为43.58.2m（图3）。
图1. Topolyzer Vario角膜地形图诊断为圆锥角膜KC3
图2. 角膜地形图引导个性化准分子激光角膜切削治疗流程
图3. 激光治疗参数及切削形态（右下），本例显然验光屈光度为-18.00DS/-6.00DC85，治疗屈光度球镜及柱镜均设定为0，光学区为5.5mm
激光切削完成后用0.1%核黄素浸泡角基质床10分钟，Avedro KXL 30mW/cm2紫外光照射4分钟。上皮瓣复位后戴角膜绷带镜，连续戴5-7天。术后用药按LASEK常规处理。
手术经过顺利，无并发症。术后角膜上皮愈合时间平均为9.355.51（5-20）天；术后6个月，角膜haze 0、0.5、1、2级的比例分别为20%、55%、20%、5%（图4）。
图4. 角膜上皮延迟愈合（右上）及术后6月角膜haze（右下）
术后6个月，与术前相比裸眼视力（UCVA）、BSCVA显著提高；显然验光屈光度等值球镜（MRSE）无显著差异，柱镜屈光度显著减少（图5）。
图5. 术前与术后的UCVA、BSCVA、MRSE和柱镜屈光度对比
手术安全性指数为1.47，与术前相比，术后6个月无一眼BSCVA丢失；无改变、提高1行、提高2行、提高3行或以上的比例分别为20%、15%、15%、50%（图6）。角膜顶点曲率（Apex curvature）及瞳孔中央4.5mm范围内的平均曲率（MPP）降低；角膜变得规则：角膜前表面对称性指数降低；角膜厚度减少（图7、8）。柱镜屈光度下降、BSCVA及视觉质量提高（图9、10）。
图6. 术后BSCVA的改变
图7. 术前与术后角膜参数的对比
图8. 与术前（左下）相比，术后6个月（左上）角膜前表面轴向曲率图显示角膜变得规则，前表面对称性指数（SIf）减少
图9. 术前裸眼视力、显然验光屈光度及矫正视力、角膜光学质量评估（6mm范围）
图10. 术后6个月裸眼视力、显然验光屈光度及矫正视力、角膜光学质量评估（6mm范围）
