春节以来，博士工作站将投入了较大精力翻译国际劳工组织ILO 2022年出版的国际职业诊断标准。
我们国家有好几位专家参与了编写，Quanfu Sun、Min Zhang、Fengling Zhao、Xiaoliang Li。
内容非常全面，我们应当努力学习，应用到我们的职业诊断标准、职业卫生学书籍和知识库中。
这些工作都是免费为大家服务。来不及征得ILO的同意。
今天翻译的是，
电离辐射引起的职业性癌的诊断
。
3.1.10 电离辐射引起的职业性癌症
国际疾病分类编码C44、C34、C91-C95、C41.9、（C00-C97）+Z57.1
因果动因的一般特征
电离辐射是原子以电磁波或粒子的形式释放的一种能量。电离辐射的能量极大，足以使电子从原子和分子中脱离，这一过程称为电离。电离辐射会影响生物体内的原子，从而通过损伤组织和基因中的DNA对健康构成风险。某些能量相对较低的辐射，如紫外线，在某些情况下可引起电离。为了将这些类型的辐射与总是引起电离的辐射区分开来，通常将电离辐射的任意能量下限设定为约10千电子伏特（keV）。
电离辐射是人类环境的一部分。电离辐射有天然和人工两种来源。天然来源包括宇宙射线和天然放射性物质，而人工来源则包括X光机、核医学中使用的放射性同位素、伽马相机、核测量仪和核电站。
电离辐射因此包括：（1）高能亚原子粒子辐射（例如，放射性物质释放的α粒子和β粒子，以及核反应堆和加速器释放的中子）；（2）电磁辐射（例如，放射性物质释放的γ射线，以及电子加速器和X射线发生器产生的X射线）。直接电离辐射由带电粒子组成。这些粒子包括高能电子、正电子、质子、α粒子、带电介子、μ介子和重离子（电离原子）。这类电离辐射主要通过库仑力与物质相互作用，凭借其电荷排斥或吸引原子和分子中的电子。间接电离辐射由不带电粒子组成。最常见的间接电离辐射类型是能量高于10keV的光子（X射线和γ射线）以及所有中子。
电离辐射的一些基本特性总结如下：
放射性，即放射源的强度，以贝克勒尔（Bq）为单位进行测量：1 Bq表示每秒发生一次辐射发射或衰变事件。其旧单位为居里（Ci）：1 Bq = 2.7 x 10-11 Ci（且1 Ci = 3.7 x 1010 Bq）。
电离辐射的能量以电子伏特（eV）为单位进行测量；由于1电子伏特是一个极小的能量单位，因此另一个常用的测量单位是焦耳，1焦耳相当于6.24×10^18电子伏特。
当电离辐射与人体相互作用时，它会将其能量传递给身体组织。电离辐射的生物效应通常分为确定性和随机性。确定性效应（例如白内障）是由电离辐射引起的生物效应，其发生概率在吸收剂量较小时为零，但在超过某一吸收剂量水平（即阈值）后，其概率会急剧增加至100%。随机性效应（例如癌症）是由电离辐射引起的生物效应，其发生概率随吸收剂量的增加而增加，可能没有阈值，但其严重程度与吸收剂量无关。关于阈值，现有的生物学和生物物理学数据与以下假设一致：风险在较低剂量下会以线性方式继续，没有阈值，即使是最小的剂量也有可能使人类的风险略有增加。这种假设被称为“线性无阈值”（LNT）模型。
组织和器官的辐射损伤取决于接受的辐射剂量或吸收剂量。吸收剂量的潜在损害取决于辐射类型以及不同组织和器官的敏感性。吸收剂量是指器官或组织每单位重量吸收的能量，以戈瑞（Gy）为单位表示。1 Gy定义为1千克质量中沉积的1焦耳能量。此前的测量单位是拉德：1 Gy = 100拉德。
因果动因的一般特征
所有类型的电离辐射的等剂量对人类组织的危害并不相同。为了说明不同类型辐射在组织或器官中造成危害的方式，辐射剂量以西弗（Sv）为单位表示。Sv的等效剂量等于总外部和内部吸收剂量乘以“辐射权重因子”：对于给定类型和能量的辐射，该数字代表该辐射在低剂量下诱发随机效应的相对生物效应值。辐射权重因子的值与线性能量转移（即带电粒子穿过物质时每单位长度传递给物质的能量）有关。有效剂量（仍以Sv为单位）用于衡量电离辐射造成危害的可能性：它考虑了辐射的类型以及组织和器官的敏感性，并且是身体所有组织和器官中加权等效剂量的总和。从形式上讲，它对应于器官剂量之和乘以“组织权重因子”：这表示组织或器官对全身均匀照射引起的所有随机效应造成的总损害的贡献，并且使用它是因为等效剂量引起的随机效应的概率取决于被照射的组织或器官。等效/有效剂量的旧计量单位是雷姆：1 Sv = 100 rem。
下表总结了部分上述属性的测量单位（μm）和转换系数：
属性\当前微米数\原微米数\转换系数
放射性\贝克勒尔（Bq）\居里（Ci）\1 Bq = 2.7 x 10-11 Ci，1 Ci = 3.7 x 1010 Bq
吸收剂量\戈瑞（Gy）\拉德rad\1 Gy = 100rad
等效/有效剂量\西弗特（Sv）\雷姆rem\1 Sv = 100 rem
职业暴露
放射源的使用因辐射暴露而存在风险。许多职业都会接触到电离辐射。电离辐射存在于X射线机的使用中，X射线机不仅用于医疗保健活动，还用于工业、粒子加速器、伽马射线照相源、核反应堆、任何涉及同位素、铀和其他矿物使用的活动、任何其他地下活动以及氡排放量丰富的地区的普通工作场所。氡子体是铀衰变链中产生的气载放射性同位素。在地下铀矿以及其他地下活动中，因吸入气载氡子体而对肺部造成的辐射剂量是主要关注点。在某些室内环境中，土壤或建筑材料受到镭污染，氡子体也值得关注。机组人员会暴露于宇宙辐射，这是一种来自外太空的电离辐射，包括银河宇宙辐射和太阳粒子事件，有时也称为“太阳耀斑”。
人工辐射源广泛应用于制造业、服务业、国防工业、研究机构和大学，以及核电行业。医生和卫生专业人员也广泛使用它们进行疾病的诊断和治疗。
致癌机制、主要健康影响及诊断标准
致癌机制的简要概述
自20世纪初以来，电离辐射（X射线）以及通过自身放射性衰变（放射性核素）产生电离辐射的化学物质导致癌症的能力已被记录在案。由于军事使用原子能、核事故以及多个活动领域的工作场所暴露，对诊断和医学治疗后暴露于电离辐射和放射性核素的大量不同人群进行的实验动物模型和流行病学研究，已经得出了相当稳健的风险估计。
目前公认的放射性癌症发展机制是基于自由基对体细胞遗传物质的损伤，这些自由基是通过辐射直接电离细胞液或直接作用于基因组而产生的。基因和染色体重排以及杂合性缺失（指示特定DNA区域的丢失）等机制被认为是最有可能的辐射诱导事件，它们促进了癌症的发展。
潜伏期是指从暴露开始到临床诊断出癌症的时间段。在此期间，受到辐射、受损但仍然存活的细胞开始生长，并停止对调节增殖的细胞内和细胞外信号的反应。这种普遍机制为几类化学致癌物的接受铺平了道路，为此创造了“放射性模拟”的定义。线性无阈值（LNT）反应模型被接受为职业暴露于电离辐射的工作人员和公众的辐射防护标准的当前基础。该模型假设辐射诱导的遗传效应（可遗传突变和癌症）没有阈值剂量。
许多因素会影响个体在接受不同剂量辐射后以及随时间推移的分次照射中对癌症发展的抵抗力。其中最相关的是基因控制的特征、性别、年龄、生理状态、与其他有害因素的共同暴露，如吸烟、某些药物、食物的特定成分以及各种其他化学和物理因素。由不同来源的辐射引起的癌症，无论是否受到其他因素的贡献，与“自发”发生的癌症（即未确定特定致病因素或暴露）或其他已确定原因的癌症无法区分。
疾病名称和ICD编码：皮肤癌（C44）+Z57.1
疾病的简短描述
X射线和伽马射线的暴露与基底细胞癌（BCC）的风险增加有关。在职业环境中，证据主要出现在早期放射科医生或放射技师中，他们在暴露于高水平的电离辐射后患上了基底细胞癌。在非职业环境中，这种癌症在原子弹幸存者或主要为治疗目的而暴露于辐射的医疗患者中也有观察到。
基底细胞癌（BCC）影响头部、颈部或肩部的皮肤区域。典型的基底细胞癌具有珍珠状、卷曲的、毛细血管扩张的边缘，中心部位有溃疡。尽管具有局部侵袭性，但基底细胞癌不会转移。肿瘤中心经常出现结痂和出血。它经常被误认为是无法愈合的疮。这种皮肤癌很少导致死亡。以细胞中存在黑色素为特征的着色型基底细胞癌可能被误诊为黑色素瘤。
诊断标准
临床表现
•体征和症状：可能表现为珍珠样结节（即结节型基底细胞癌）或扁平、棕色或肉色病变，边缘呈珍珠样（浅表型基底细胞癌）。
•检查：
-通过皮肤镜观察病变，通常有助于诊断。
皮肤活检仍是评估肿瘤组织学亚型的最准确方法。
暴露评估
•职业暴露史：经确认，曾职业暴露于高剂量（或长期）电离辐射，且该辐射直接作用于皮肤，累积剂量通常超过15 Gy。
•最小暴露时长：可变，视剂量而定。
•最长潜伏期：不适用。
疾病名称和ICD编码：肺癌（C34）+Z57.1
疾病的简短描述
证据表明，职业性暴露于电离辐射与肺癌风险增加有关。在一些职业环境中，如核工业工人、暴露于氡的地下矿工和钚生产工人中，已观察到肺癌风险增加。
诊断标准
临床表现
•体征和症状：
-厌食、乏力或体重减轻。
-新发咳嗽或慢性咳嗽改变，有时伴有咯血。
-非特异性胸痛或由肋骨、椎骨或骨盆骨转移引起的疼痛。
-局部扩散可能导致支气管阻塞，伴有肺不张和肺炎、胸腔积液、上腔静脉综合征（即上腔静脉血流受阻后出现的一系列症状，包括面部和手臂肿胀、鼻塞、头部饱满、头痛和头晕、恶心和吞咽困难、视力扭曲）、声音改变（喉返神经受累后）以及霍纳综合征（同侧上睑下垂、瞳孔缩小、无汗和眼球内陷，由下颈神经节和椎旁交感神经链受累引起）。
-脑转移可能表现为头痛、癫痫发作、意识改变、恶心和呕吐，而肝转移则可能与乏力及体重减轻有关。
-副肿瘤综合征，包括与肿瘤的免疫介导或分泌效应相关的各种症状，如抗利尿激素分泌不当综合征、高钙血症、杵状指、促肾上腺皮质激素分泌增加、贫血、高凝状态、周围神经病变和肌无力综合征。
•检查：
-胸部X光检查：肺癌的放射学表现多种多样，包括肺结节和肺部空洞性或顶部肿块，可伴有或不伴有相关的淋巴结病。
-胸部CT可提供肿瘤病变的详细信息、其与其他解剖结构的关系、胸膜腔的状态以及纵隔淋巴结的大小。
-痰液细胞学检查特异性高，但敏感性不高，当中央气道存在病变时，其检出率最高。
-当存在恶性胸腔积液时，胸腔穿刺术可用于诊断。
-对淋巴结（锁骨上或颈部）进行细针穿刺抽吸通常可作出诊断。
-纤维支气管镜检查有助于观察主要气道，刷取可见病变或进行肺灌洗（并进行细胞学标本评估），并辅助各种活检操作，如支气管内病变的直接活检、周围结节或肺实质的经支气管活检，以及纵隔淋巴结的细针穿刺抽吸。其他活检技术包括使用影像引导的经皮活检和支气管内超声（EBUS）引导的活检。
暴露评估
•职业暴露史：已确认曾职业暴露于电离辐射或体内暴露于氡、钚等α放射性核素，累积剂量通常超过1西弗（Sv）。
•最小暴露时长：可变，视剂量而定。
•最长潜伏期：不适用。
疾病名称及ICD编码：白血病（C91-C95）+Z57.1
疾病的简短描述
大多数类型的白血病（急性淋巴细胞白血病、急性髓系白血病和慢性髓系白血病）均可由辐射诱发。慢性淋巴细胞白血病与电离辐射的关系相对较小或无关联。关于先驱放射学家和放射技师的研究表明，职业暴露（即使是低水平暴露）与白血病之间存在关联。自1950年以来，近期报告显示，在医疗放射工作者中，白血病发病率显著增高。以下是急性淋巴细胞白血病、急性髓系白血病和慢性髓系白血病的主要临床特征总结。
诊断标准
急性淋巴细胞白血病（ALL）的临床表现
体征和症状：发热是常见的表现体征，同时伴有贫血症状，如头晕、乏力、心悸、面色苍白和呼吸困难（即使是轻微活动后）。受试者可能因弥散性血管内凝血（DIC）后的出血和血栓形成并发症而出现瘀点（通常在下肢）和瘀斑。
•检查：
-全血细胞计数及分类计数可显示不同程度的贫血和血小板减少。白细胞（WBC）计数可能偏高、正常或偏低，但中性粒细胞减少是最常见的发现。
-循环中的原始细胞通常在外周血涂片中观察到，从而证实了全血细胞计数（FBC）的结果。若存在弥散性血管内凝血（DIC），有时可见到裂细胞。
-可通过骨髓穿刺和活检来确诊（免疫分型有助于明确亚型）。
急性髓系白血病（AML）的临床表现
•体征和症状：疲劳、体重减轻、厌食、出血频率增加、易瘀伤、发热，部分病例伴有感染；淋巴结病、头痛、出汗、骨痛。
•检查：
-全血细胞计数显示白细胞增多；然而，由于大多数血细胞是病理性细胞，受影响的受试者最终会出现白细胞减少。其他典型表现为正常红细胞和正常色素性贫血（由于红细胞生成减少导致网织红细胞计数减少），以及血小板计数通常低于100,000/L（血小板减少症）。
-外周血涂片可以检测到循环中的白血病细胞。
-应对骨髓穿刺和活检进行评估：对骨髓标本或血细胞进行光学显微镜检查，并结合流式细胞术和特异性细胞化学染色，有助于区分急性髓系白血病（AML）与其他类型的白血病（如急性淋巴细胞白血病），并对疾病的亚型进行分类。
-进行细胞遗传学或荧光原位杂交（FISH）以检测染色体异常。进一步的遗传学研究可以揭示可能影响疾病预后的基因中的特定突变。
慢性髓性白血病（CML）的临床表现
•体征和症状：
-许多受慢性髓性白血病（CML）影响的受试者在就诊时可能仅表现出轻微且非特异性的症状，如疲劳，并通常通过常规血液检查确诊。若医疗条件有限，疲劳可能伴随更严重的体征和症状，如脾肿大（可能表现为早期饱腹感）、贫血、腹痛和体重减轻。还可能出现低热。
-血栓事件（由严重白细胞增多症或血小板增多症引起）后，可能出现较少见但更严重的表现，如心血管并发症、心肌梗死、静脉血栓形成、视觉障碍、阴茎异常勃起、呼吸困难和肺功能不全、意识模糊、嗜睡和协调性丧失，或脑血管意外。
•检查：
-白细胞增多（最高可达500 x 10^9/L）是一种常见现象，其中中性粒细胞占主导地位，同时伴有血小板增多。
-约30-40%的病例存在贫血。
-外周血涂片显示骨髓中循环的未成熟细胞。
-骨髓分析显示特征性的细胞增多，髓系细胞（如中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞）及其祖细胞增多。对骨髓细胞甚至外周血的细胞遗传学研究应能揭示典型的费城（Ph1）染色体。
-其他实验室异常包括高尿酸血症和血清维生素B12结合蛋白（TC-I）升高。
暴露评估
•职业暴露史：已确认的职业电离辐射暴露，累积剂量通常超过1 Sv。
•最低暴露时长：可变，视剂量而定。
•最长潜伏期：不适用。
疾病名称及ICD编码：骨肉瘤（C41.9）+Z57.1
疾病的简短描述
因摄入通常被骨骼吸收的放射性核素而受到内照射的工人，患骨肉瘤的风险有所增加。这一现象已在钚生产工人和表盘涂漆工等劳动人群中观察到，其中一些人通过用嘴唇点画刷尖的方式摄入镭226。
临床表现
体征和症状：患者通常表现出疼痛（夜间可能加剧）和受累部位肿胀；最常见的发病部位为股骨远端、胫骨近端和肱骨近端。
•检查：X射线通常是首选的诊断测试，而手术活检则是金标准。普通X线片可显示破坏性病变，呈虫蚀状外观，骨膜反应呈“日晕”状，软组织肿块边缘可见骨膜新生骨袖“Codman三角”。原发肿瘤的CT扫描最有利于确定骨破坏和钙化模式，而MRI则更有利于确定髓内和软组织扩展情况。
暴露评估
•职业暴露史：在职业环境中，通过摄入通常被骨骼吸收的放射性核素（如镭、226Ra、钚、238Pu）而导致的内照射证据，累积剂量通常超过8 Gy。
•最低暴露时长：可变，视剂量而定。
•最长潜伏期：不适用。
疾病名称及ICD编码：电离辐射引起的其他癌症（C00-C97）+ Z57.1
其他癌症在职业上暴露于电离辐射的工人中也有描述，如镭表盘工业中的鼻窦癌和乳突癌，钚工人的肝癌，以及放射科医生的多发性骨髓瘤。可能与辐射暴露相关的癌症是在唾液腺、甲状腺、女性乳腺、胃、结肠、食管、膀胱、肾、脑和中枢神经系统观察到的，主要是在原子弹幸存者或主要为治疗目的而暴露于辐射的医疗患者中。
预防的关键行动
在目前的大多数应用中，电离辐射的使用是不可避免的，尤其是在人类医疗保健、兽医以及某些制成品的质量控制方面。在医疗保健领域，X射线成像（放射线透视和放射线摄影）所执行的一些诊断功能现在需要的患者暴露量大大减少，而采集后的数字图像处理则可提高放射线图像的质量，并避免不必要的重复X射线。诊断成像的补充或替代技术，如超声波和核磁共振，则不涉及电离辐射的使用。
在工业和制造业领域，X射线和其他核设备主要用于检测货物和工业包装食品中的有害金属碎片，现场评估金属焊缝的质量，以及通过X射线荧光成像快速分析某些复杂材料。对于其中一些应用，只要存在不涉及电离辐射的替代方案，这些替代方案就会迅速受到青睐，以简化操作并克服使用电离辐射和放射性材料所固有的监管难题。
辐射安全的目标是在允许电离辐射和放射性材料的有益使用的同时，消除或尽量减少它们对工作人员、公众和环境的有害影响。
以下原则应指导电离辐射的使用和辐射安全标准的应用：
•除非某项涉及辐射暴露的实践能为暴露个体或社会带来足够的益处，以抵消其造成的辐射危害（即实践的正当性），否则不应采用。
•关于工人和公众的暴露情况，应尽可能将个人剂量的大小、暴露人数和暴露的可能性保持在合理可实现的最低水平（ALARA），同时考虑到经济和社会因素，并限制源对个人的剂量受到剂量约束（即保护和安全的最优化）。
•应限制个人的暴露，以确保由授权行为可能导致的暴露组合对相关组织或器官造成的总有效剂量和总等效剂量均不超过任何相关剂量限值。有效剂量限值代表一个水平，超过该水平，辐射暴露引起的随机效应风险被视为不可接受。对于眼睛晶状体、四肢和皮肤的局部暴露，有效剂量限值不足以确保避免确定性效应（个体剂量和风险限值）。
对于18岁以上工人的职业暴露，剂量限值如下：
•连续五年平均每年有效剂量为20 mSv（五年内总计100 mSv），且任何一年内有效剂量不超过50 mSv；
•连续五年平均每年对眼睛晶状体的等效剂量为20 mSv（五年内总计100 mSv），且任何一年内不超过50 mSv；以及
•四肢（手和脚）或皮肤**在一年内接受的等效剂量为500毫西弗。
*平均期的起始日应与本标准生效后相关年度的第一天相一致，不得追溯计算平均值。
**皮肤当量剂量限值适用于皮肤最高辐照面积1平方厘米以上的平均剂量。皮肤剂量也计入有效剂量，该部分为整个皮肤平均剂量乘以皮肤组织权重因子。
雇主在获悉员工疑似怀孕或正在哺乳后，应调整职业暴露方面的工作条件，以确保胚胎、胎儿或母乳喂养的婴儿能获得与公众成员相同的广泛保护。
对于正在接受涉及辐射就业培训的16至18岁学徒的职业暴露，以及16至18岁学生在学习过程中使用放射源时的暴露，剂量限值如下：
•一年内有效剂量为6 mSv；
•一年内眼睛晶状体所受的等效剂量为20毫西弗；以及
•四肢（手和脚）或皮肤一年内接受的等效剂量为150毫西弗。
辐射剂量主要可以通过以下方式降低：
•尽量缩短暴露时间；
•增加身体与辐射源之间的距离：这将使暴露量减少至距离的平方分之一；以及
•使用吸收（屏蔽）材料，如Plexiglas®用于吸收β粒子，铅用于吸收X射线和γ射线。
一般来说，职业暴露的剂量限制对男性和女性工作者均适用。然而，由于胚胎或胎儿或母乳喂养的婴儿对辐射的敏感性可能更高，因此应考虑对孕妇和母乳喂养工作者实施额外控制。应鼓励已知或怀疑自己怀孕或正在母乳喂养的工作者通知其雇主，除非这些任务能够在监管机构根据相关国际辐射防护和安全标准制定的职业暴露要求范围内进行，否则通常应将其排除在紧急任务之外。
应将已确定存在暴露可能性的区域限制为经过充分培训、配备剂量计以及个人防护装备（如铅围裙、手套和防护领）的人员进入；在辐照期间（例如，在医疗机构的X射线检查期间），应禁止未经授权/未配备防护装备的人员进入这些区域。X射线设施的门应配备系统，该系统能够在门打开时自动禁止X射线设备的任何功能。
