怕是放了上千次 Trocar ，才能总结出这么实用的技巧

◎ 作者 | 张志强 张丛荣

◎ 单位 | 哈尔滨医科大学

Trocar 置放是腹腔镜手术入路选择首先要面临的问题，其完全不同于开放手术的切口选择。

开放手术的切口选择遵循 最短距离 原则，选取距离操作部位最近的切口；而在腹腔镜手术，由于需要足够的距离对焦，且手术器械尺寸纤长，故需要与手术部位 保持一定距离 。

围绕手术部位布置 0.2～1.5 cm 的戳口，虽然也尽可能平行于皮纹，但对戳孔大小没有要求，无需遵循最短距离原则。

下是笔者结合个人经验及文献复习总结的几条 Trocar 置放的具体原则，供广大医师参考。

所谓  「同心圆法则」，即以病变或手术操作部位为圆心，选取一定距离（各种术式有别，通常 > 10 cm）为半径做 1 个或多个圆弧，在圆弧上截取几个点作为  Trocar 的置放点，而观察窗多为圆弧的中点。

如果在不同的圆弧上取点，应避免在同一半径或相近半径上选取 2 个点，否则会出现「同轴干扰」，即器械遮挡镜头（与观察同轴）或两手前后位操作时互相干扰。

Trocar 之间要有一定「横向间距」以避免「筷子效应」，一般需要保持 ≥ 5 cm 的「最短间距」。

同心圆法则示意图及在腹腔镜胆囊切除术中的应用

「山坡效应」指手术操作部位与镜头之间有组织凸起， 影响背侧面的显露 ，如胃癌根治术时凸起的胰腺会影响  No.7、8、9 淋巴结的显露。

为避免「山坡效应」，在 Trocar 建立时应选择更靠近病变 上方 的位置作为观察窗，如在胃手术中选择脐上的戳孔较脐下更便于观察胰腺上缘的淋巴结。

但同时也须避免将观察窗放置在病变的「正上方」，正上方的视角类似于卫星地图影像，缺少侧面的细节和立体感。

因此，应结合不同角度的腹腔镜（目前的腹腔镜产品角度为 10～45° ）选择对应的观察角度，对于最常用的 30° 镜，建议选择 30～45° 的观察角度。

同轴效应原理图及术中影像

即以腹腔镜、靶目标和监视器构成整台手术的中轴线，人员站位和 Trocar 孔均应围绕着该中轴线设计、实施，以方便手术操作。

总之， Trocar 位置的选定并无确定的标准，各种选孔原则也是互相关联，互为补充的，需要结合病变的部位、术中的情况和有利于术者操作的原则选择，这需要不断的摸索经验，总结提高。

最好选择小钝头圆锥形穿刺器，造成戳口出血的几率最小。其他的穿刺器由尖头圆锥形、尖头棱锥形到刀刃形导致戳口出血的危险性依次增加。

最为关键的是脐部首枚穿刺器的盲穿置入，可用两把巾钳提起脐周腹壁尖刀切开 5 mm 筋膜即可安全轻松地置入放置腹腔镜的首枚套管。

各操作套管则用尖刀戳开 5 mm、10 mm 皮肤后必须在腹腔镜直视下安全置入，放止盲穿损伤腹内脏器。

腹腔镜阑尾切除术一般选择三孔法。

腹腔镜阑尾切除术 Trocar 的位置选择

腹腔镜胆囊切除术也选择三孔法。

腹腔镜胆囊切除术 Trocar 的位置选择

腹腔镜右半结肠癌根治术 Trocar 分布采用五孔法。

可根据肿瘤具体位置适当调整操作孔位置。

腹腔镜右半结肠癌根治术 Trocar 的位置选择