NCF2017 | 刁青：室性快速心律失常的分类诊疗

1. 流行病学、病因

无论是否合并SHD（结构性心脏病），均非常常见。一般预后良好。普通人群发病率为1％～4％。12导联心电图检出率为1％，24 h或48 h动态心电图检测率达40％～75％。发病率随年龄增长而逐渐增加，＞75岁发病率在69％。

对于无SHD人群，精神紧张、劳累、过度烟、酒、咖啡等均可诱发室早；对于存在SHD的人群，冠心病、心肌病、瓣膜性、二尖瓣脱垂等是室早常见的病因；此外，洋地黄、奎尼丁、三环类抗抑郁药中毒、电解质紊乱等也可诱发。

2. 预后、危险评估

对于无SHD患者，最近的荟萃分析显示，频发室早增加无明显SHD患者的不良事件的发生率，但其中仅有一个研究运用了超声心动图来评价心脏。而对于SHD患者，频发室早对预后预测价值尚不清楚。早期研究表明，室早增加心梗后死亡率和左室肥大患者总死亡率，但均为早期的观察性研究。对于EF＜35%的患者，频发室早无法预测猝死，对预后判断也没有价值。对于另一类室早性心肌病患者，一般认为室早负荷占总心搏数15％～25％以上与左室收缩功能受损有关。当然，室早也可能是隐匿心肌病引起，因果难辨。绝大多数频发室早患者并不会发生室早性心肌病，现有资料仍不能准确预测哪些患者会出现心肌病。

3. 诊断评估

首先确定患者是否合并SHD，评估时主要关注室速形态、发作负荷、起源部位、与运动的关系以及伴或不伴SHD这5方面。

4. 诊断评估

可以选用心电图和动态心电图、运动试验、影像学检查以及信号平均心电图。

5. 治疗策略和方法

对于无SHD患者，经解释症状仍不缓解为治疗指征。但长时间检测，发现左心室收缩功能下降或心室容量增加（室早性心肌病）的无症状频发室早亦需要治疗。如室早＞10,000次／24 h，应做超声心动图和动态心电图随访复查。

对于SHD患者，治疗上注意这类患者左心功能受损和高负荷室早（＞10％）的情况。对于频发室早干扰心脏再同步治疗的患者，导管消融有助于提高疗效。 治疗方法分为药物治疗和导管消融。

1）药物治疗：目前尚无大规模随机对照研究验证药物对无SHD室早的疗效。教育无效，用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂，但疗效有限。ADD显著改善症状，但除胺碘酮外，增加严重SHD死亡率，使用需谨慎。参松养心胶囊可以显著降低室早数量，缓解症状。

2）导管消融：经保守治疗症状仍然明显；或者室早负荷大（每日室早＞10,000次）致左室收缩功能下降的患者适用。

1. 定义、临床特点

NSVT定义：连续3个及3个以上的室性心律，频率＞100次／min，在30 s内自行终止。在所有心悸的患者中约占6％；SHD、无SHD患者，以及表面健康人群均可见到；在表面健康人群中NSVT与猝死的危险增加无关；但这些看似正常的人群存在潜在的疾病；结构心脏病NSVT是持续性室速、或SCD危险性增加的信号。

2. 诊断评估

诊断评估主要5个方面：室速形态、发作负荷、起源部位、与运动关系，以及伴或不伴SHD。

3. 危险及预后评估、治疗

1）心脏结构正常的NSVT

对于特发性室速，SCD风险极小。如流出道室速，只有在症状明显、无休止发作或导致心功能不全时才治疗。β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂或ⅠC类，无效的可导管消融；如左室室速，使用维拉帕米终止室速，易复发，进行射频消融；乳头肌室速，可使用β受体阻滞剂或者射频消融。

另一种运动员NSVT，是在运动时出现，运动停止后立即消失。良性，不需要停止训练。但应除外HCM。

离子通道疾病，致死风险高，药物无效应ICD治疗。

2）伴SHD的NSVT

这类患者治疗基础病较心律失常更重要。其中，如存在缺血性心脏病，30％～80％可发现NSVT，通常无症状；药物、射频消融不能改善预后。如非缺血性DCM伴NSVT，对远期预后的意义仍不确定，共识对此类患者的治疗没有明确建议。如果是多形性NSVT，若与心肌缺血相关，改善冠脉血流灌注。TdP患者，应避免使用延缓心脏复极的药物，防止电解质紊乱。

3）伴有SHD的NSVT患者

下列情况考虑ICD治疗：CPVT药物控制无效应ICD治疗；所有LVEF＜0.35考虑植入ICD；LVEF小于0.4的缺血性心脏病，行程序电刺激，诱发VF/VT，植入ICD；心梗后LVEF＞0.4，伴晕厥史NSVT患者，也遵循上一方法；HCM合并NSVT患者，均应考虑ICD治疗。

对症状性、反复发作的，经血运重建、优化治疗、解除可逆性诱因后仍未改善的患者，推荐抗心律失常药物治疗。

对于特发性SMVT，通常预后较好，恶性的较为罕见，与极快频率或短联律间期有关。SHD合并SMVT，以缺血性心脏病最为常见，心功能不全与死亡风险增加有关。不能确定药物或消融治疗是否能够改善预后，但有利于控制症状复发，对室速风暴者有助于改善预后。

SMVT急性期治疗，如患者意识不清、血流动力学不稳定，立即使用电复律；患者意识清醒、血压低或症状明显，行电复律，用镇静剂前可先静脉使用利多卡因，但缓解率只有15％；血流动力学稳定、症状轻的患者，如无SHD推注β受体阻滞剂、维拉帕米、氟卡因或胺碘酮，而又SHD患者胺碘酮最有效。

另外，如SMVT蜕变为室颤，立即除颤，然后应用胺碘酮。Brugada综合征患者可选用异丙肾上腺素；缺血性心脏病患者，出现电风暴、或ICD反复电击者考虑紧急导管消融。