足月胎死宫内，同样的疾病结局截然不同，发生了什么？

丁香园妇产时间 · 公众号 · · 2024-05-27 20:30

正文

我们来看两个关于妊娠期糖尿病的病例，同样诊断妊娠期糖尿病，结局却大相径庭。

患者，25 岁，G1P0，孕 24+ 周因空腹血糖大于 5.1 mmol/L 诊断妊娠期糖尿病。

自行饮食运动控制，未定期监测血糖，自述空腹血糖最高 6 mmol/L，餐后 2 小时血糖最高 7 mmol/L，未行胰岛素治疗。

于孕 35 周出现血压升高，血压最高 150/100 mmHg，尿常规提示尿蛋白阴性，未服用降压药物。

建议孕 37 周住院终止妊娠，患者未遵医嘱住院，于孕 37+5 周，以腹胀 1 小时急诊来院，入院后测血压 150/110 mmHg，急诊尿常规提示尿蛋白 3+。

听诊未闻及胎心，内诊宫口未开，无阴道流血，超声提示胎盘早剥，胎死宫内，急诊行剖宫取胎术终止妊娠。

患者，孕 2 产 1，8 年前足月顺娩 1 男活婴，体重 3600 g。本次孕期于孕 25 周空腹血糖 5.6 mmol/L，诊断 GDM，饮食运动控制，规律监测血糖，空腹血糖最高 5.2 mmol/L，餐后 2 小时血糖均小于 6.7 mmol/L。

于孕 36+4 周出现持续不规律宫缩，孕 37+4 周开始白天间断腹痛，自觉胎动正常，伴有血糖不稳定，空腹血糖最高 5.7 mmol/L，餐后 2 小时血糖 7.2mol/L。减少饮食，餐后运动后血糖无明显改变。

孕 38+3 周尿常规提示尿蛋白 1+，血压 127/83 mmHg。电子胎心监护提示不规律宫缩，宫缩弱，反应型。

以「孕 38+4 周，血糖升高 2 月」为主诉入院，入院后 HBA1c5.2%。

诊断：GDM，巨大儿? G2P1 孕 38+4 周 LOA 先兆临产。顺利阴道分娩 1 活婴，体重 3900 g。

这两个病例同样诊断妊娠期糖尿病，结局却大相径庭。导致不同结局的原因有两个方面： 血糖管理和分娩时机。

血糖管理

妊娠期血糖控制目标：妊娠期糖尿病患者，空腹及餐前血糖 ≤ 5.3mmol/L，餐后 2 小时血糖 ≤ 6.7 mmol/L。经过饮食运动管理，妊娠期血糖达不到上述标准时，应及时加用胰岛素或口服降糖药物进一步控制血糖。

病例一分析

❶ 患者饮食运动控制后， 未定期监测血糖 ，不能明确血糖水平；

❷ 间断监测血糖，空腹血糖及餐后血糖最高值均达不到标准，需要规律监测血糖及使用胰岛素控制血糖。且此后出现血压升高，诊断妊娠期高血压。并发症的出现提示血糖水平可能持续异常，需尽快使用胰岛素控制血糖，但是患者最终未正规治疗并监测血糖。

所以，患者的血糖管理是不满意的。

病例二分析

❶ 患者诊断 GDM 后，饮食运动，持续监测血糖轮廓 1 周，了解血糖水平。此后每周至少监测血糖 3 天，每日监测空腹及餐后血糖。每周测尿常规 1 次。

患者依从性很强，孕期血糖水平一目了然。

❷ 患者入院前两周出现血糖不稳定，血压持续无异常，尿常规提示尿蛋白阳性，有发生子痫前期可能。已孕 38+4 周，可选择终止妊娠，无需再使用胰岛素调整血糖。

❸ 患者入院后 HBA1c 5.2%，提示孕期总体血糖是控制满意的。

分娩时机

妊娠期糖尿病的分娩时机：

无需胰岛素治疗而血糖达标的 GDM 孕妇，若无母儿并发症，在严密监测下等待至预产期，到预产期仍未临产者，可引产终止妊娠。

需胰岛素治疗的 GDM 孕妇，若血糖控制良好且无母儿并发症，严密监测下，妊娠 39 周后可终止妊娠。血糖控制不满意或出现母儿并发症，应及时收入院观察，根据病情决定终止妊娠时机。

糖尿病伴有微血管病变或既往有不良产史者，需严密监护，终止妊娠时机应个体化。

注意

孕 39 周及孕 40 周后终止妊娠的 必备条件 是血糖控制满意且无母儿并发症。