癫痫持续状态如何处理？

传统的癫痫持续状态（status epilepticus，SE）的定义为：1 次癫痫发作持续 30 min 以上，或反复多次发作持续 >30 min，且发作间期意识不恢复至发作前的基线状态。

但对于 30 min 的时间界定一直存在争议。基于癫痫持续状态的早期临床控制和对脑的保护，ILAE 在 2001 年提出临床上更为实用的定义为：一次癫痫发作（包括各种类型癫痫发作）持续时间大大超过了该型癫痫发作大多数患者发作的时间，或反复发作，在发作间期患者的意识状态不能恢复到基线状态。

从临床实际操作角度，全面性惊厥性发作持续超过 5 分钟，或者非惊厥性发作或部分性发作持续超过 15 分钟，或者 5～30 分钟内两次发作间歇期意识未完全恢复者，即可以考虑为早期 SE（early SE 或 impending SE），因为此期绝大多数发作不能自行缓解，需紧急治疗以阻止其演变成完全的癫痫持续状态。

还需要注意的是，「癫痫持续状态」一词的含义实际为「癫痫发作的持续状 态」，既可见于癫痫患者的癫痫发作，也可见于其他病因（如脑炎、脑外伤等）所导致的癫痫发作。

• 惊厥性癫痫持续状态： 即全身强直阵挛持续状态，是指患者四肢呈全面强直阵挛发作，伴有不同程度的意识障碍，容易 出现舌咬伤、尿失禁、窒息等症状，根据临床表现即可作出诊断。

• 非惊厥性癫痫持续状态： 是指脑电图上持续的痫样放电，导致患者出现临床上的非惊厥性发作，如不同程度的神经功能缺失、意识障碍或行为改变，可伴或不伴有身体不同部位的轻微抽动。非惊厥性癫痫持续状态的诊断须建立在脑电监测的基础上，结合临床表现及治疗效果综合判断。

• 已诊断癫痫的患者： 停、减药不恰当，代谢障碍，基础疾病加重。其中症状性比原发性癫痫更多发生癫痫持续状态，约 5% 成人癫痫患者有持续状态发生，儿童 10%-25%；

• 既往无癫痫者： 常由急性脑病引起，最常见为脑外伤、脑血管病、脑瘤、急性中毒和代谢疾病、缺氧、发热等。

癫痫持续状态有相当高的残障率及死亡率。最新的研究证实死亡率为 8%～32%。一些常见后遗症包括：智力障碍、持久的神经系统缺损以及反复的抽搐发作。神经病理的研究显示，CNS 延长的电活动（超过 60 分钟）会造成不可逆的神经元损伤。

总体而言，癫痫持续状态的治疗以脑保护为目标。应积极寻找病因，治疗原发疾病，避免诱发因素，并选用相应的抗癫痫药物迅速终止癫痫发作，宜选用奏效快、作用强、不良反应小的药物静脉给药。同时进行心电监护，维持生命体征平稳，防治并发症。发作控制后应给予适当的抗癫痫药物维持，进行系统的抗癫痫药物治疗，防止复发。具体如下：

观察期 (０～５分钟)

• 生命体征监测

• 鼻导管或面罩吸氧

• 静脉通路建立

• 血糖、血常规、血生化、动脉血气分析

• 血、尿药物浓度或毒物筛查

  
  

第一阶段 (5～20 分钟)(初始治疗)

• 有静脉通路：静脉注射地西泮，常规剂量 5～10 mg，如有必要可以重复 10 mg，最大速度 5 mg/min

• 无静脉通路：肌肉注射咪达唑仑，常规剂量 10 mg

  
  

第二阶段 (20～40 分钟)(二线治疗)

如发作未能终止，启动第二阶段静脉治疗

• 丙戊酸钠：15～45 mg/kg[＜6 mg/(kg.min)] 推注，给药时间 5 min

• 苯巴比妥：15～20 mg/kg(50～100 mg/min)

• 苯妥英钠：18 mg/kg(＜50 mg/min)

• 左乙拉西坦：1000～3000 mg

第三阶段 (40～60 分钟)(难治性 SE 的治疗)

转入 ICU，气管插管/机械通气，持续脑电监测，静脉给药终止难治性 SE

• 丙泊酚：2 mg/kg 负荷静注，可追加 1～2 mg/kg 直至发作控制，然后 1～10 mg/(kg.h) 维持（注意：持续应用可能导致丙泊酚输注综合征）

• 咪达唑仑：0.2 mg/kg 负荷静注，后持续静脉泵注 [0.05～0.4 mg/(kg.h)]

第四阶段 (＞60 分钟)(超级难治性 SE 的治疗)

选择以下手段（可联合）

• 静脉用氯胺酮