药学人员必学：冠心病

临床表现

以发作性胸痛为主要临床表现，其特点为：

1.部位

主要在胸骨体之后，可波及心前区，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。

2.性质

胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感或仅觉胸闷，但不是针刺或刀扎样锐性痛，偶伴濒死的恐惧感觉。发作时，患者往往被迫停止正在进行的活动，直至症状缓解。

3.诱因

发作常由体力劳动或情绪激动所诱发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。疼痛多发生于劳力或激动的当时，而不是在劳累之后。常在相似的条件下重复发生。

4.持续时间

心绞痛一般持续数分钟至十余分钟，多为3～5分钟，很少超过半小时。

5.缓解方式

一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解；舌下含用硝酸甘油等硝酸酯类药物也能在几分钟内缓解。 药圈

辅助检查

1、心肌酶正常

2、心电图心绞痛发作时心电图改变心内膜缺血更常见，所以大部分患者会出现ST 段下移（≥0.1mv），有时T 波倒置。

治疗

1.发作时的治疗

（1）发作时立刻休息。 药圈

（2）药物治疗：可含服作用较快的硝酸酯制剂。①硝酸甘油5mg，舌下含服，1～2分钟即开始起作用，约半小时后作用消失。②硝酸异山梨酯5～10mg，舌下含化，2～5分钟见效，作用维持2～3小时。

2.缓解期的治疗

（1）调整生活方式，避免各种诱因。

（2）药物治疗

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1、抗血小板药物：

所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用。阿司匹林的最佳剂量范围为75～150mg/d。主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏，不能耐受阿司匹林的患者可改用氯吡格雷作为替代治疗。

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2、β受体阻断剂：

长期服用可显著降低心血管事件及死亡率。β受体阻断剂的使用剂量应个体化，从较小剂量开始，逐级增加剂量。常用药物包括：美托洛尔普通片、美托洛尔缓释片和比索洛尔等。有严重心动过缓、髙度房室传导阻滞及支气管哮喘急性发作的患者，禁用β受体阻断剂。外周血管疾病及严重抑郁是相对禁忌证。

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3、ACEI或ARB：

在稳定型心绞痛患者中，合并高血压、糖尿病、心力衰竭的患者建议使用ACEI。常用药物包括：卡托普利、依那普利、培哚普利、雷米普利等。ACEI类可引起干咳，不能耐受者可使用ARB类药物。

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4、他汀类药物

所有冠心病患者，无论其血脂水平如何，均应给予他汀类药物，并根据目标LDL—C水平调整剂量。临床常用的他汀类药物包括辛伐他汀、阿托伐他汀，普伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀等。

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5、硝酸酯类药

缓解期常用的药物包括：硝酸甘油（皮肤贴片，注意要定时揭去）、硝酸异山梨酯（普通片；缓释片）和单硝酸异山梨酯（普通；缓释片）等。每天用药时应注意给予足够的无药间期，以减少耐药性的发生。

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6、钙通道阻滞剂

常用制剂有：硝苯地平控释片、氨氯地平、左旋氨氯地平，地尔硫䓬，维拉帕米。常见不良反应有外周水肿、便秘、心悸、面部潮红，低血压也时有发生，其他不良反应还包括头痛、头晕、无力等。

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7、其他：

曲美他嗪抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代谢，提高氧的利用效率而治疗心肌缺血；尼可地尔是一种钾通道开放剂，与硝酸酯类制剂具有相似药理特性，对于有微循环障碍的女性冠心病患者更适合。

（3）血管重建治疗

需要根据冠状动脉病变情况和患者对手术的耐受程度及患者意愿等综合考虑。

临床表现

UA/NSTEMI患者胸部不适的性质与典型的稳定型心绞痛相似，通常程度更重，持续时间更长，可达数十分钟，甚至更长，胸痛在休息时也可发生。常规休息或舌下含服硝酸甘油只能暂时甚至不能完全缓解症状。但是在老年女性和糖尿病患者中也有症状不典型者，容易被误诊。

辅助检查

(1)心电图：大多数患者心绞痛发作时有一过性ST -T 改变，其中ST 段的动态改变≥O.1mV 最有意义。药圈

(2)心肌酶谱肌钙蛋白(cTn)T 及I 较传统的CK 和CK - MB 更为敏感可靠。NSTEMI 时可出现心肌酶的明显升高，而UA 时心肌酶不升高或仅轻度升高

诊断

根据典型心绞痛症状、典型缺血性心电图改变以及心肌损伤标记物测定，可以作出UA/NSTEMI诊断。

治疗

治疗原则

UA/NSTEMI是严重的、具有潜在危险的疾病，其治疗目的是即刻缓解缺血和预防严重不良后果（即死亡或心肌梗死或再梗死）。其治疗包括抗缺血治疗、抗血栓治疗和根据危险度分层进行有创治疗。

一般治疗

卧床休息，保持环境安静，消除紧张情绪，可以应用小剂量的镇静剂;吸氧。同时积极处理可能弓I起心肌耗氧量增加的疾病，如感染、发热、甲状腺功能亢进、贫血、低血压、心力衰竭、低氧血症等。

药物治疗

（1）抗心肌缺血药物

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①硝酸酯类药物

心绞痛发作时，可舌下含服硝酸甘油，同时也可静脉应用硝酸甘油或硝酸异山梨酯，直至症状缓解或出现明显不良反应（头痛或低血压，收缩压＜ 90mmHg 或比用药前平均动脉压下降30mmHg），在症状消失12～24h 后改用口服制剂，因为持续静脉应用药24—48h 内可出现药物耐受。常用的口服硝酸酯类药物包括硝酸异山梨酯和5-单硝酸异山梨酯。

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②β受体阻断剂

应尽早用于所有无禁忌证的UA/NSTEMI 患者。建议选择具有心脏β1 受体选择性的药物如美托洛尔和比索洛尔。艾司洛尔是一种快速作用的β受体阻断剂，可以静脉使用，安全而有效，甚至可用于左心功能减退的患者。

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③钙通道阻滞剂

钙通道阻滞剂与β受体阻断剂联合应用或两者与硝酸酯类药物联合应用，可有效减轻胸痛，但对心功能不全的患者，应用β受体阻断剂以后加用钙通道阻滞剂应特别谨慎。维拉帕米和β受体阻断剂均有负性传导作用，不宜联合使用。 药圈

（2）抗血小板治疗

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①阿司匹林

除非有禁忌证，所有UA/NSTEMI患者均应尽早使用阿司匹林。

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②ADP 受体阻断剂

通过阻断血小板的P2Y12 受体抑制ADP 诱导的血小板活化，与阿司匹林的作用机制不同，联合应用可以提高抗血小板疗效。UA/NSTEMI 患者建议联合使用阿司匹林和ADP 受体阻断剂，维持12 个月。常用氯吡格雷，也可用于不能耐受阿司匹林的患者。新一代ADP 受体阻断剂包括普拉格雷和替格瑞洛。

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③血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa (GPⅡb/Ⅲa)受体阻断剂

人工合成的选择性阻断血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受体的药物包括替罗非班、依替巴肽和拉米非班，主要用于计划接受PCI 的UA/NSTEMI 患者。

（3）抗凝治疗

常规应用于中～高危的UA/NSTEMI患者，包括普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠和比伐卢定。

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①普通肝素

增强抗凝血酶III 作用。静脉应用肝素2—5 天为宜，后可改为皮下注射肝素5000～7500IU，bid，再治疗1～2 天。肝素对富含血小板的白色血栓作用较小，并且作用可由于肝素与血浆蛋白高结合率而受影响。未口服阿司匹林的患者停用肝素后可能发生缺血症状的反跳，这是因为停用肝素后引发继发性凝血酶活性的增高，逐渐停用肝素可能会减少上述现象。由于存在发生肝素诱导的血小板减少症的可能，在肝素使用过程中需监测血小板。

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②低分子肝素

与普通肝素相比，低分子肝素在降低心脏事件发生方面有更优或相等的疗效。低分子肝素具有强烈的抗Xa 因子及Ⅱa 因子活性的作用，并且可以根据体重和肾功能调节剂量，皮下应用，不需要实脸室监测，故具有疗效更肯定、使用更方便的优点。常用药物包括依诺肝素、达肝素和那曲肝素等。

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③磺达肝癸钠

选择性Xa 因子间接抑制剂，用于UA/NSTEMI 的抗凝治疗不仅能有效减少心血管事件，而且大大降低出血风险。皮下注射2.Smg，qd，可用于出血风险较高的患者。

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④比伐卢定

直接抗凝血酶制剂，其有效成分为水蛭素衍生物片段。通过直接并特异性抑制Ⅱa 因子活性，能使活化凝血时间明显延长而发挥抗凝作用，可预防接触性血栓形成，作用可逆而短暂，出血事件的发生率降低。

（4）调脂治疗

他汀类药物在急性期应用可促使内皮细胞释放一氧化氮，有类硝酸酯的作用，远期有抗炎和稳定斑块的作用，能降低冠状动脉疾病的死亡和心肌梗死发生率。无论基线血脂水平如何，UA/NSTEMI患者均应尽早（24小时内）开始使用他汀类药物。少部分患者会出现肝酶和肌酶升高等不良反应。

（5）ACEI或ARB

长期应用能降低心血管事件发生率，如果不存在禁忌证（如低血压、肾衰竭或双侧肾动脉狭窄），应该在第一个24小时内给予口服ACEI或ARB。

临床表现

与梗死的面积大小、部位、冠状动脉侧支循环情况密切相关。

（1）先兆

一半以上的患者在发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛（初发型心绞痛）或原有心绞痛加重（恶化型心绞痛）为最突出。

（2）疼痛

是最先出现的症状，多发生于清晨，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但诱因多不明显，且常发生于安静时，程度较重，持续时间较长，可达数小时或更长，休息和含用硝酸甘油片多不能缓解。患者常烦躁不安、出汗、恐惧，胸闷或有瀕死感。

（3）全身症状

发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由坏死物质被吸收所引起。一般在疼痛发生后24～48h出现，程度与梗死范围常呈正相关，体温一般在38℃左右，很少达到39℃，持续约一周。

（4）胃肠道症状

心肌缺血剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低、组织灌注不足等有关。肠胀气亦不少见。重症者可发生呃逆。

（5）心律失常

多发生在起病1～2天，而以24h内最多见，可伴乏力、头晕、晕厥等症状。各种心律失常中以室性心律失常最多，尤其是频发室性期前收缩，阵发性室性心动过速。 室颤是AMI早期，特别是入院前主要的死因。

（6）低血压和休克

疼痛期中血压下降常见，未必是休克。如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少（＜20ml/h）、神志迟钝、甚至晕厥者，则为休克表现。休克多在起病后数小时至数日内发生，见于约20%的患者，主要是心源性，为心肌广泛坏死，心排血量急剧下降所致。

（7）心力衰竭

主要是急性左心衰竭，可在起病最初几天内发生，或在疼痛、休克好转阶段出现，为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致，发生率约为40%。出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，严重者可发生肺水肿，随后可有颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现。右心室MI者可一开始即出现右心衰竭表现，伴血压下降。

辅助检查

心电图  STEMI特征性改变为：ST段抬高呈弓背向上型，宽而深的Q波（病理性Q波）及T波倒置。

诊断

据典型的临床表现，特征性的心电图改变以及实验室检查诊断本病并不困难。

治疗

STEMI强调及早发现，及早住院，并加强住院前的就地处理。治疗原则是尽快恢复心肌的血液灌注（到达医院后30分钟内开始溶栓或90分钟内开始介入治疗）以挽救濒死的心肌，防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使患者不但能度过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。