天价癌症体检的骗局与反思

『如何向患者解释中国的PET-CT很便宜，用于体检不是坑他们的钱？』这个问题跑到我的知乎timeline上......

PET-CT很贵，这倒没什么好吐槽的，毕竟设备采购、维护等等成本摆在那里。我觉得本题的核心在于PET-CT的必要性——如果病情需要，砸锅卖铁都得做；如果没有指征，别说九千八，九块八都嫌贵！

我的同行 @Klaith 跟我看法一样，率先在问题评论区提出质疑：你做PET-CT的适应症是啥？

提问者的回答是癌症（恶性肿瘤）筛查，既然如此，咱们就从这里入手吧。

科学方案出炉记

美国预防医学工作组 （U.S. Preventive Services Task Force，USPSTF）是体检领域里比较可靠的信息来源。她成立于1984年，向美国民众提供基于循证医学原则的体检（疾病筛查）、疾病预防建议。

USPSTF制定的指南具有权威性，而且，他们制定的指南只考虑医学需要，不计经济成本。
“有需要就做，不管贵不贵”，在这么宽松的条件下，他们也就推荐了4种恶性肿瘤去做早期筛查：乳腺癌、宫颈癌、结直肠癌（大肠癌）、肺癌。而且，在推荐的检查手段里并没有PET-CT的影子（资料截止2017年4月8日）。

难道其它癌症就不管了吗？当然要管，不过，不能胡来——医疗手段都是双刃剑，好处与风险共存， 滥用的后果可不止谋财那么简单，搞不好还要命！
我就以肺癌的筛查为例，看看科学严谨的方案是怎么出炉的。

先看敏感度

为什么敏感度那么重要？因为恶性肿瘤并不常见，要不然统计报告也不会用“ 十万分之... ”作为计量单位了。
癌症频繁见于报端，很多人据此认为癌症很常见，如果你也这么想，说明你成功被媒体误导了——重大但稀奇的事情最有新闻价值，癌症是少见的大病，自然得到额外多的曝光机会。

既然癌症并不是常见病，那么只有高灵敏的检查才能在茫茫人海中把癌症患者找出来。
胸片发现肺癌的敏感度只有73.5%，用处不大；低剂量胸部CT可以达到93.8%，这才算有点用。

再看特异性

所有检查都存在误报，衡量这个性能的指标叫特异性。特异性越高，误报（误诊）就越少：“100%-特异性=误诊率”。
理想的检查应该“既无漏网之鱼，也无冤假错案”，用术语表达就是敏感度100%、特异性100%。

然而，真实世界是有缺陷的，能做到“敏感度90％、特异性90％”已经算高才生了！
这样的成绩感觉不错，其实不然：

疾病越少见，真实效果越差：

癌症的低患病率决定了癌症筛查的尴尬—— 体检发现的“癌症患者”，大部分都是误诊的，真·病人其实没几个！
这些被误诊的“病例”身体要承受不必要的侵入检查，心理还要背负沉重的压力，更别提经济损失了。

可见，检查也不能乱做，应当限定适用人群。通过临床试验，目前认为比较适合低剂量胸部CT筛查肺癌的人群是：
①55-80岁
②每天吸烟量(包)×烟龄(年)≥30
③目前仍在抽烟，或者虽然戒烟但是戒烟不到15年
以上三项需同时满足。

最后看利弊得失

“早发现”的病灶要有“早治疗”的手段才有可能延长寿命、改善生存。如果病灶可以“早发现”但无法施治，那么早知道和晚知道没有本质区别。
肺癌的根治治疗是改写命运的重要环节，所以，指南里特别注明了那些“丧失根治治疗可能性的患者（不管是客观条件还是主观意愿），都没必要进行筛查”。

以上就是肺癌筛查方案出炉过程的梗要。为了简化行文，我省略了不少技术细节，即便如此我们仍能感受到 体检绝不是在检查申请单上打打勾 那么简单！

体检骗局

医疗是一种复杂、高风险的服务，跟中国商业环境追求“短平快”的氛围格格不入。
想在医疗领域里分一杯羹的商业机构，通常选择简单、风险小的那一小撮切入市场。
体检的风险比较低（至少老百姓不知道风险），服务模式简单（交钱、预约、检查、出报告），于是，体检的市场化非常成功，甚至还诞生了上市公司。

在“体检业”的发展之初，大家走的路线是“服务制胜”，过度检查并不突出，还算正派。
只是“短平快”的东西很容易被竞争对手复制，一下子整个行业就陷入价格战的泥潭。
想要脱颖而出只能动歪脑筋，过度检查就是其中之一，而且很对市场胃口：

1.抖得出高科技，显得自己很牛逼

走“优质服务”路线的时候，炫的设备只是常规仪器；到了“过度检查”时期，摆进宣传册的都是高精尖武器。

2.迎合客户贪多求全的心理

买来了仪器，商家就有“创造”需求的冲动，正好客户又有“贪多求全”的弱点，真是一拍即合！
这一套路还能跟“炫耀高科技”有机结合，告诉客户“别人查不出的疾病，我都能查”——哪怕“能查”是虚的，只要能唬住老百姓就行。

3.契合人类的心理偏倚

上面那幅图，你是不是一眼就看到了黑点？
大多数人是被黑点吸引，虽然白色占的面积最大。
这个小把戏说明了人类的心理偏向于“有”——白纸上的黑点代表“有”东西，所以你能很快注意到。
同样，过度检查比适度检查“有”更多的项目，因而更符合人心的偏好。

反思癌症体检

跟体检机构拼命鼓吹“早癌筛查套餐”不同，最近五年来医学界开始反思恶性肿瘤早期筛查的有效性。
促成这种转变的原因之一就是前列腺癌的统计数据：

我们看到1986年之后，前列腺癌的患病率曲线逐渐走高。
这一年发生什么事情了呢？原来是PSA（前列腺特异性抗原）化验得到政府批准，可以用于前列腺癌筛查。
这项技术方便、快捷而且廉价，很快就在大众当中普及。患病率急剧蹿升恰恰说明了PSA确实能够更早地发现前列腺癌。

更早发现前列腺癌，更早开始治疗，有没有延长这些患者的寿命呢？
木有！死亡率并没有产生同等幅度的下降！
除了英国之外，澳大利亚等其它国家也有类似发现：

澳洲的数据更有趣，你看，患病率曾因外部因素变化出现过大幅波动，而死亡率曲线却波澜不惊。这种脱钩的现象说明早发现、早治疗并没能带来好结果。
这么意外的结果引发了一连串的深入研究。目前的结论是：PSA检测到的前列腺癌绝大部分属于低度恶性。
这种类型的癌细胞生长过于缓慢，即使不做治疗，没等到癌症发作患者就因为心脏病、脑卒中等其它原因去世。