戴虹教授：立足循证，看DME治疗策略的选择

近年来全球权威指南中对于DME的关注点更多地放在治疗方法和治疗时机的选择上，为广大眼底医生提供了更明确的临床指导。各大指南从整体上来看，大体治疗原则是相似的，比如都认可 抗血管内皮生长因子（VEGF）类药物是DME的一线治疗 ，但是在其他治疗的选择方面仍存在观点差异，例如激光和激素的使用。

欧洲视网膜专家学会（EURETINA)发布的最新DME指南详尽地解读了现有的DME治疗以及与治疗相关的循证证据，是目前最权威、最详细的DME指南。该指南认为：

①只要存在水肿就可以采用抗VEGF治疗；

②非中心凹或中心凹外有毛细血管囊样渗出，或者黄斑部玻璃体粘连的患者，可以采用激光治疗，这些患者采用激光治疗和抗VEGF治疗的疗效相当；

③如果患者不能持续接受治疗，或者患者近期出现心脑血管疾病，或者人工晶状体眼，可以采用激素治疗；

④如果抗VEGF治疗或者联合治疗无效，可以采用手术的方法。

欧洲指南将每种治疗方法的适应证都做了提示，强调DME治疗应以抗VEGF治疗为主体，同时有限定性地采用激光治疗和激素治疗。

美国眼科学会（AAO）糖尿病视网膜病变临床指南给出的建议比较简单明确，其将黄斑水肿分为累及中心凹和未累及中心凹，累及中心凹的患者即采用抗VEGF治疗，未累及中心凹的患者首选激光治疗，也可以采用抗VEGF治疗。美国医生强调只要有视力损伤就应该采用抗VEGF治疗，但是对于一些非中心凹、视力相对正常的患者，原则上来讲首选还是激光治疗，不过最新的指南中也提到了同时可以采用抗VEGF治疗。

我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南于2014年制订，根据国内当时的实际情况，将DME分为局灶性水肿和弥漫性水肿。局灶性水肿其实就是非中心凹的水肿，采取激光或抗VEGF治疗；弥漫性水肿采用抗VEGF或激素治疗。2015年，指南中的一句话得以修正，即局灶性水肿可以采用激光治疗，可以联合抗VEGF治疗。

有一点值得注意的是，过去的指南中强调患者视力损伤到一定程度时才开始介入抗VEGF治疗，而现在的指南中已经将视力损伤的界限去除了，只要病变累及到中心凹，只要有可能损伤视力，就应该早期介入抗VEGF治疗，从指南内容的演变即可看出，抗VEGF治疗已经前移。

图1 各大指南推荐抗VEGF治疗为DME一线治疗方案

图2 Restore研究12月结果显示雷珠单抗单药治疗与联合激光治疗显著优于激光治疗

虽然现在FFA已不是必须要做的检查，但是对于初次来就诊的DME患者，我们还是建议其做一次FFA检查，以了解水肿情况和视网膜病变情况。未发现明显视网膜病变的患者，只要中心凹受损或威胁到视力，我们就会进行长期规范的抗VEGF治疗。 抗VEGF治疗方案可以采用3+PRN或6+PRN，以达到最好的治疗效果。 在经过3次或6次抗VEGF治疗后，如果治疗效果稳定，即进入观察期，进行后续随诊。如果治疗未见效，或者疗效甚微，此时可考虑更换抗VEGF药物、联合激光或联合激素治疗。当然也可以选择继续以之前的抗VEGF药物进行长期治疗，患者也能实现良好视力获益。最新Protocol T研究分析显示，雷珠单抗起始3针后视力获益小于1行的患者坚持注射，依然可以获得显著视力改善。

图5 Protocol T研究中雷珠单抗起始3针注射后视力获益小于1行的患者，坚持注射2年的视力改善结果

DME治疗其实是并发症的治疗，并未从根本上解决问题。如果要从根本上解决问题，应该控制糖尿病本身，因此高血糖、高血压和高血脂的控制与DME治疗密切相关。 眼底医生一定要告诉患者，目前DME的治疗只是控制治疗，绝不是病因治疗，DME患者的治疗应是长期而系统的全身性的综合治疗过程。