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五月的风，越过了高山的坎坷，拂去了岁月的尘埃，我有幸前往意大利那不勒斯国家肿瘤研究中心（Pascale医院），踏上短期研修学习之旅。
这里没那么忙碌，大家各得其所
Pascale医院内镜室规模尚可，设备齐全，有3间诊疗室，1间内镜清洗消毒室，1间麻醉复苏室（3张病床）；另外，在手术室有一间房间是专门为内镜室所准备的，用于需要麻醉气管插管的镜下治疗操作。
内镜室共有7位医生，7位护士，其中男护士4位，医生和护士都采取轮班制，每周工作5天，每天的操作总量为20例左右，包括常规胃肠镜检查、内镜下黏膜切除术（EMR）、超声内镜（EUS）、超声内镜引导下细针穿刺活检术（EUS-FNA/FNB）、经内镜逆行胰胆管造影（ERCP），消化道狭窄扩张及支架置入术等。
相对国内内镜室忙都不亦乐乎的情况而言，这样的人员配置和工作量，简直是太幸福了！
图1 内镜室掠影
这里的患者大部分来自于门诊，主要是接受胃肠镜检查或操作，其它患者来自日间病房及住院部。
一些复杂的操作比如EUS-FNA/FNB、ERCP等，都是采用麻醉方式，所有的检查和治疗项目都需要提前预约。
每天都有3～4名医生值班，连科主任Rossi这样满头白发的教授也参与排班，其坚守的情怀让人感到钦佩。
图2 Rossi教授内镜操作图
常规胃肠镜操作中，结肠镜占据了2/3以上。在意大利，结直肠癌是高发的消化道肿瘤，而胃癌和食管癌却相对少见，这一点和国内有所不同。
一般来说，上消化道不同部位肿瘤的发病率与基因遗传、饮食习惯、生活方式、环境因素等多方面相关。
这里只有Dr.Di Girolamo和Civiletti医生操作单人结肠镜，其他人都是操作双人结肠镜。
在实际操作中，接受双人肠镜的患者体验感差，经常因为疼痛难忍而终止操作或改为无痛肠镜，期间使用的镇静麻醉药物和国内的类似，有咪唑安定、芬太尼、丙泊酚等。
Marone教授则认为，单人肠镜更有优势。他们老一辈已经习惯成自然，观念很难改过来。
期间，我发表的文章《
看完这篇文，你还会任性地拒绝胃肠镜检查吗？
》中有一张国内医生自己给自己做胃肠镜的图片。
图3 国内医生“内镜自虐”
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我把图片分享给他们，他们吃惊而又赞叹：Really？It is so cool，it is so crazy!
是的，疯狂源自热爱，这也充分体现了中国学者的敬业精神和操作水平。
这里的规培更严格，11年只是标配
内镜室来了两位年轻的消化专业的医生，这是他们专科培训的第二年，将在内镜室轮转3个月，都是学做单人结肠镜，完成不了的时候基本都是靠双人肠镜搞定。
图4 规培医生内镜操作图
日本工藤进英博士在书中写道：欧美人种的大肠均较短，肠壁较厚且憩室较多。在这里，肠道憩室确实比较常见，肠镜操作时增加了穿孔风险，进镜时要更加谨慎。
在意大利，要想成为一名专科医生至少需要11年的时间，包括6年的大学本科学习以及5年的医院专科培训。
经过一系列的考核合格后方可获取相关资格，然后与医疗机构签署聘用协议，才能从事临床相应专科工作。专科培训非常严格，绝非国内规范化培训可比，国内的规培可能还需要走很长的路。
这个操作名称很特别，结肠里面有文身？
在检疗预约单上，有时会看到“Tatoo+Colon”这样的操作名称，“Tatoo”是文身的意思，结肠文身？我很是疑惑。
后来看了几次操作，和操作医生交流后，才有所了解。对于内镜下不能切除的肿瘤性病灶，为了更精准地了解手术切除的范围，术前，外科医生通常会和内镜医生交流沟通，要求在内镜直视下于病灶周围的粘膜下注射一种染色剂作为标记，这就叫Tatoo。
这里内镜室做Tatoo时用的染色剂属于SPOT染料，名叫Black Eye，每个无菌注射器含有5ml已稀释好的染料。
Black Eye是含有高纯度碳颗粒的悬浮液，对组织黏膜刺激小，染色持续时间长，具有高度的淋巴系统趋向性，可使恶性肿瘤的引流淋巴组织黑染，定位前哨淋巴结，达到区域淋巴结示踪的目的，从而判断肿瘤淋巴转移情况，指导手术淋巴清扫范围，避免淋巴结遗漏或过度清扫。
图5 Tatoo+colon操作
Dr.D’Angelo告诉我，Tatoo时进针的位置、深度、角度以及染色剂注入的剂量是有要求的。
我想，Tatoo其实就是经内镜注射染色剂定位，只要外科医生预计术中结直肠肿瘤位置不明确，Tatoo就是必要的。
这种方法有利于医生在术中制定个体化的手术方式，从而进行合理的切除和彻底的淋巴结清扫，降低了术后并发症的发生，提高了肿瘤根治性清扫的彻底性和规范性。
另一方面，也可以协助病理科医生在脂肪组织中查找淋巴结，增加淋巴结的检出量，提高病理N分期的准确性，为后续治疗提供了可靠的病理依据。
参考文献:
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[3]. 葛现才,郭恒,温宝磊,等.纳米碳淋巴示踪剂在结肠癌区域淋巴结清扫中的应用价值[J].重庆医学,2016,45(35):5020-5023.
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本文首发：
医学界消化肝病频道
本文作者：
大扬扬
责任编辑：
椰子匠
