小脑梗死的定位诊断，一文读懂！

大连大学附属新华医院神经内科的唐伟教授帮你识 别小脑梗死的定位诊断。

在临床工作中，我们通常可以遇到许多主诉头晕、行走不稳的患者，完善检查后发现小脑存在梗死。

在《医学界医生站》中， 大连大学附属新华医院神经内科的唐伟教授 精彩讲解了《小脑梗死的定位诊断》，本文主要介绍了小脑的 部分解剖知识、供血动脉、功能 ，以便 使大家 快速地掌握 小脑梗死的定位诊断 。

想要学习小脑梗死的定位诊断， 小脑中脚的解剖及功能必须要重视 。本文首先着重介绍一下小脑中脚，因为小脑中脚在影像表现中有着突出的结构，以及小脑中脚的血供和功能都比较特殊。

掌握了小脑中脚的知识点，方便我们根据体征及影像学资料更好的进行小脑梗死的定位。

一

小脑中脚的位置、结构、功能

图1  小脑上脚、小脑中脚、小脑下脚

小脑中脚位置

位于颅后窝，脑桥和延髓后上方。其在影像学资料中表现如下，见图2（磁共振T1、T2加权）：

图2小脑中脚（如图中红色箭头所示）

小脑中脚的结构与功能

图a

图b

图3（小脑传入纤维示意图 a和b）

• 小脑中脚：聚集了小脑主要的传入纤维，主要由来自对侧脑桥核（分散在脑桥核，皮质-脑桥-小脑通路中的灰质结构，主要负责小脑和前中央/前额皮质之间的闭环通路，控制运动的启动、发送和执行）的白质纤维构成。除了来自大脑的神经纤维传入小脑，前庭神经核也可以发出神经纤维通过小脑中脚传入小脑，所以除了出现共济失调外，还可以出现眼震、眩晕。

• 小脑的传入/传出通路比较高（40:1）—— 小脑上脚（SCP）是唯一传出纤维路径，通过齿状核-红核-丘脑束连接齿状核与皮质。

• 行走困难（小脑共济失调）、构音困难（言语断续）、眩晕和面部无力是病变的常见临床表现。

• 小脑前下动脉主要供应小脑中脚，而小脑其他的大部分区域主要由小脑上动脉和小脑后下动脉供血。

图4：小脑前下动脉（AICA）梗塞轴位T2(A)、DWI(B)和ADC(C),显示与T2高信号区的局部缺血区一致弥散受限病灶。

二

小脑血供

图5：图中介绍了椎-基底动脉系统的几个主要分支：小脑后下动脉、小脑前下动脉、小脑上动脉、大脑后动脉等

• 基底动脉→小脑上动脉 → 小脑半球上表面、同侧的上蚓部、齿状核大部、小脑中脚上部、小脑上脚及桥脑被盖外侧；

• 基底动脉→小脑前下动脉→绒球、腹侧小脑；

• 椎动脉→小脑后下动脉→小脑下半球及核团后部。

图6：供应小脑各个血管的走行（BA:基底动脉  AICA：小脑前下动脉  VA: 椎动脉  SCA:小脑上动脉）

图7（a）：小脑各个分支的供血范围（AICA：小脑前下动脉  PICA: 小脑后下动脉  SCA:小脑上动脉）

图7（b）：小脑各个分支的供血范围（AICA：小脑前下动脉  PICA: 小脑后下动脉  SCA:小脑上动脉）

▎ 小脑上动脉：

• 内侧支： 小脑上蚓部、前髓帆等处；

• 外侧支： 小脑半球上面。

▎ 小脑前下动脉内侧支和外侧支：

• 供应小脑下面前部。（小脑下前动脉主要供应小脑、内耳、脑桥下部和延髓上部等处血液）

▎ 小脑后下动脉（起自椎动脉或基底动脉下1/3段）：

• 供应小脑下面后部（小脑蚓部和小脑半球下部）和延髓背外侧。

图8：蓝色PICA:小脑后下动脉；  紫色AICA:小脑前下动脉；  灰色SCA:小脑上动脉

在临床工作中，记住图8三幅图，可以快速帮我我们判断病变的供血分支：

• 在上图中小脑中脚层面小脑中脚部分血供由小脑前下动脉供血，其余为小脑后下动脉供血；

• 脑桥上半部分层面，主要为小脑上动脉供血，小部分由小脑后下动脉供血，边缘部分由小脑前下动脉供血，脑桥上半部分以上的小脑层面由小脑上动脉供血；

• 延髓层面基本由小脑后下动脉供血。

在前面部分学习了小脑各个部位的供血，方便快速定位。

接下来我们复习一下刚才所提到的知识点。

知识点复习1：

上图的影像学表现,主要考虑哪一个动脉闭塞？

• A、小脑上动脉

• B、小脑后下动脉

• C、小脑前下动脉

• D、大脑后动脉

答题：B

知识点复习2:

上图的影像学表现,主要考虑哪一个动脉闭塞？

A、小脑上动脉

B、小脑后下动脉

C、小脑前下动脉

D、大脑后动脉

答题：A

知识点复习3：

上图的影像学表现,主要考虑哪一个动脉闭塞？

A、小脑上动脉

B、小脑后下动脉

C、小脑前下动脉

D、大脑后动脉

答题：B

知识点复习4：

上图的影像学表现,主要考虑哪一个动脉闭塞？

• A、小脑上动脉

• B、小脑后下动脉

• C、小脑前下动脉

• D、大脑后动脉

答题：C

知识点复习5：

上图的影像学表现,主要考虑哪一个动脉闭塞？

• A、小脑上动脉

• B、小脑后下动脉

• C、小脑前下动脉

• D、大脑后动脉

答题：B

三

小脑梗死的临床表现

小脑后下动 脉（PICA）或椎动脉闭塞综合征：

• 导致眩晕、呕吐、眼球震颤（前庭神经核） ；

• 交叉性感觉障碍（ 三叉神经脊束核及对侧交叉的脊髓丘脑束受损）；

• 同侧Horner征（下行交感神经纤维受损）；
  

• 饮水呛咳、吞咽困难和声音嘶哑（疑核受损）；

• 同侧小脑性共济失调（绳状体或小脑受损）。

小脑前下动脉(AICA)供血区梗死

• AICA为外周和中枢前庭结构供血，包括内耳、侧脑桥、小脑中脚等部位。因此，AICA梗死通常会导致外周和中枢前庭病变。

• AICA供血区梗死的患者主要表现为头晕/眩晕、眼球震颤、听力下降、肢体和面部感觉丧失、共济失调和辨距不良的各种症状的组合。行走困难（小脑共济失调）、构音困难（言语断续）、眩晕和面部无力是小脑前下动脉病变的常见临床表现。

虽然AICA比PICA梗死要少见，但AICA梗死可导致突发性眩晕和同侧感音神经性耳聋，这是由于迷路动脉供应的前庭蜗神经和内耳缺血造成的。

在梗死急性期检测到的听力损失通常会随时间推移而恢复。内耳功能障碍可能会在AICA供血的小脑组织发生梗死之前出现，可能是由于内耳或脑干前庭结构对缺血的耐受性相对更脆弱。

▎ 接下来我们通过下面这个病例巩固一下：

患者，男，62岁。因“反复头晕21天”入院，患者21天前无明显诱因下出现眩晕、复视，伴呕吐，为胃内容物，10分钟后出现左耳明显听力下降，耳鸣，外院诊断为“突发性耳聋”，给予甲强龙冲击、高压氧治疗级对症治疗后症状改善，但仍有眩晕、复视、耳鸣、听力下降等症状。

既往史：

高血压病10年，最高血压190/95mmHg,1年前有脑梗死（右侧基底节区及双侧放射冠区腔隙性脑梗死），无遗留神经缺损症状。无烟酒嗜好。否认家族遗传病史。

体格检查：

左侧上肢血压130/60mmHg, 神经系统查体：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射正常，双眼固视水平眼震（+），快相向右，慢相向左，垂直眼震（+），呈旋转垂直向上，左眼外展不到边，露白约5mm，伸舌居中，双侧鼻唇沟对称，饮水无呛咳，咽反射正常，左侧三叉神经分布区针刺觉减退，余颅神经检查（-）。

双侧肢体肌力、肌张力正常。

双侧肢体针刺觉、温度觉正常。左侧指鼻试验、左侧跟膝胫试验欠稳准，右侧指鼻试验、右侧跟膝胫试验稳准，双侧反击征（-）。

上肢腱反射（+++），下肢腱反射（++）。双侧Babinski征（-）。 双侧肢体针刺觉对称。 Romberg征（+），睁眼时向左侧倾倒感，闭目后左侧倾倒，行走时呈宽基步态，步行不稳，向左倾倒。 颈软，无抵抗，脑膜刺激征（-），颈椎无明显压痛，颈椎诱发试验（-）。

对这个病例进行分析如下：

• AICA梗死临床主要表现：眩晕、呕吐、眼球震颤，同侧肢体小脑性共济失调（前庭神经核、绳状体受损）；
• 病灶侧周围性面瘫（面神经核及其根受累）；
• 同侧耳鸣、耳聋（蜗神经核受累）；
• 病灶同侧面部和对侧肢体及躯干痛温觉障碍（三叉神经脊髓束及核受累）；
• 同侧Horner征（网状结构交感神经下行纤维受损）；
• 可波及皮质脊髓束、脑干旁正中网状结构、延髓。

小脑上动脉（SCA）梗死供血区梗死