『推荐理由』 
72岁男性，ACS入院，心电图未见明显异常，休克血压，造影提示LM次全闭塞，LAD慢性闭塞，LCX开口80%狭窄，RCA近段慢性闭塞，见自身桥侧支，圆锥支发达，提供LAD侧支，左主干+三支血管病变，两支血管CTO，心原性休克，属于极高危患者。第一次急诊PCI手术顺利开通LCX-LM，第二次PCI手术顺利开通RCA CTO病变。由于LCX-LM置入支架，开通LAD会面临一定困难，患者平板运动试验阴性，因此LAD未再行血运重建。在第一次急诊如果能在IABP支持下进行，可能会更安全。该患者由于多支血管病变、PCI操作复杂、置入多个支架，属于血栓高风险人群。替格瑞洛由于起效快、作用稳定、抵抗率低，显著改善心血管预后，是该患者首选的抗血小板药物。
第一次入院
病史资料： 男，72岁。
主诉： 因“胸痛一周，加重2小时”入院。
现病史： 一周前无诱因突发胸痛，为胸骨后压榨痛，无左侧肩部及咽部等放射，持续20分钟可缓解，休息及活动均可出现，未就诊。2小时前无诱因胸痛再发，与前类似，持续不缓解，伴冷汗。
体格检查： 血压83/45 mm Hg，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心律齐，65 bpm，未闻及病理性杂音，腹软，下肢不肿。
既往史： 高血压20年，未规范治疗。吸烟50年，1包/日。
家族史： 无传染疾病及类似疾病家族史。
心电图： 窦性心律。
实验室检查： 肌钙蛋白：0.08 ng/mL。
初步诊断
病症： 冠心病； 急性冠脉综合征； 高血压病。
给药情况： 阿司匹林 300 mg 口服； 替格瑞洛 180 mg 口服； 阿托伐他汀钙片 20 mg 口服； 多巴胺升压。
冠脉造影
造影结果（一）：
造影结果（二）： 造影见LM次全闭塞，LAD慢性闭塞，LCX开口80%狭窄。
造影结果（三）： RCA近段慢性闭塞，见自身桥侧支，圆锥支发达，提供LAD侧支。
手术过程
手术过程（一）：
手术过程（二）： 导丝难以到达LAD，顺利到达LCX，考虑开通LM-LCX。
手术过程（三）： 球囊扩张后置入EXCEL 3.5×14 mm支架。
手术过程（四）： 重复造影见LCX中段90%狭窄。
手术过程（五）： 预扩张后置入EXCEL 3.0×18 mm支架。
手术过程（六）： NC TREK 4.0×8 mm球囊后扩张LM支架。
接下来怎么办？继续开通LAD还是结束急诊PCI。我们考虑罪犯血管为LM-LCX，且LAD侧支良好，开通LM-LCX后可保证左室供血，已达到急诊PCI目的。
术后用药： 阿司匹林100 mg qd po；替格瑞洛90 mg bid po；阿托伐他汀20 mg qn po；低分子肝素6000 U q12h ih；多巴胺。
第二次入院
辅助检查：
冠脉造影： LM、LCX支架未见异常，LAD闭塞。
RCA近段闭塞。
手术过程
手术过程（一）： 考虑LAD侧支丰富，且开通困难，RCA开通相对容易，故考虑开通RCA。
手术过程（二）： AL指引导管及Corsair微导管支持下，Fielder导丝前向进入。
手术过程（三）： 导丝进入假腔。
手术过程（四）： Miracle 3导丝平行进入，仍在假腔。
手术过程（五）： 平行导丝最终M3导丝送入真腔，微导管顺利通过，确认在真腔。
手术过程（六）： Goodmen 2.0×20 mm球囊顺序扩张。
手术过程（七）： RCA中段置入EXCEL 3.0×36 mm支架。
手术过程（八）： RCA远段出现夹层，再次预扩张RCA远段。
手术过程（九）： RCA远段置入EXCEL 2.75×36 mm支架。
手术过程（十）： RCA近段置入EXCEL 3.5×36 mm支架。
最后结果： 高压球囊后扩张后造影结果满意。
PCI术后
讨论： 接下来是对LAD直接行PCI？还是缺血评估后决定是否进行血运重建？亦或维持现状？
术后用药： 阿司匹林100 mg qd po；替格瑞洛 180 mg bid po；阿托伐他汀钙片 20 mg qn po；硝苯地平控释片30 mg qd po；美托洛尔47.5 mg qd po；培哚普利片4 mg qd po。
一月后患者平板运动试验阴性，未再行LAD血运重建。
医师介绍
孙晋亮，常州市第一人民医院心内科副主任医师。从事心血管介入诊治十年，擅长冠心病及先天性心脏病介入诊治，发表国家级专业论文9篇。
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