晓会老师前几天发的病例，小细胞肺癌，同时右上肺空洞性病变，穿刺是曲霉菌
女性，61，颜面部浮肿伴咳嗽，白粘痰一个月
纵隔穿刺，小细胞肺癌；右上肺穿刺，大量菌丝和孢子，曲霉菌
纵隔的多发淋巴结转移，融合成团，并侵犯、挤压上腔静脉导致上腔静脉阻塞综合征。这个我们就不谈了。重点分析一下右上肺的病灶。
小细胞肺癌的冰冻纵隔，很典型。右上肺的病灶值得琢磨一下，能够贯通一下知识点
一般来说，转移灶与原发灶常常具有共性。包括形态、强化、钙化等。譬如，骨肉瘤的肺部转移常伴有钙化或瘤骨，消化道肿瘤肺转移常伴有空洞形成，甚至截面可呈肠管样改变。
还有，比如子宫平滑肌瘤的良性转移，表现为肺内单发或多方的类圆形均匀软组织影。也是提示了转移灶常与原发灶具有一些生物学行为的共性。
而纵膈的病灶——
这个病灶后来的二次穿刺，病理发现大量菌丝和孢子。那么问题来了！是单独的曲霉菌感染？还是在空洞性癌肿的基础上继发了曲霉菌感染？
我们知道，曲霉菌常继发与肺内空洞性病变，包括结核性空洞和癌性空洞内。
好，我们先看看有哪些征象提示可能有曲霉菌感染？
上面几张图里，我们可以看到这么几个征象
1、空洞内不干净，有丝状分隔，并且增强扫描，这些分隔不强化；
2、空洞内壁没有强化，外壁有不均匀强化；
3、胸膜侧强化较显著，似乎与纵隔强化程度相仿。
我们知道，恶性空洞内，要么是肿瘤坏死液化，可形成液平；要么就是肿瘤增生形成粗大分隔，增强扫描分隔有强化。
4、空洞性病变的胸膜侧，分界不清，就是我们通俗说的胸膜栽桩了，脂肪线消失了。
对于胸膜栽桩表现，多见于恶性肿瘤，代表肿瘤的胸壁侵犯。除了肿瘤之外，良性病变是否可以有此征象呢？我们说可以，比如隐球菌感染。但曲霉菌感染伴有胸膜栽桩征象的，没有见过。这个请大家一起保持疑问，追踪病例印证。
当然这个病例没有足够的证据支持，只是一个分析思路。这个思路让我们回顾了曲霉菌空洞的特点（丝状物，无液平，无强化，内壁坏死多，所以可疑霉菌感染取活检，要尽量从空洞壁取，免得全是穿刺了坏死物降低阳性率）
看这个，也是穿刺过程中伴有出血的，随访就好，出血多的用垂体后叶素就能止住，黄教授说止血效果很好
借着这个病例复习一下知识点。这几天好几个老师问空洞样病变的片子，复习一下这些要点，自己就会分析了。薄层、窄窗宽、增强、看内外壁，空洞内，周围情况，远处转移，胸膜侧改变等等。
下边的病例来自：ENJOY医学影像
以下两个很经典相似的病例拿来让大家一起学习比较，以后遇到这样的病例要多条思路，避免漏诊，随访显得更为重要。
男，74岁，咳嗽4月余，间断发热20余天。
胸部CT-肺窗
病人第一次就诊的时候。：容易只诊断为曲霉菌感染，因为空洞内移动的霉菌球的表现很抢眼，但容易忽略洞壁局部增厚并与胸膜关系密切（大箭），左下肺门可见增大淋巴结（小箭）
昨天晚上那个病例卜老师有不同意见，他认为小细胞肺癌少见空洞，右上肺病灶不能除外单纯的曲霉菌感染。
这两个病例放到一起对比一下，让大家开拓一下思路。最重要的是不要漏诊疏忽，做好自我保护。
这个病例第一次漏诊肺癌还可以理解，毕竟有典型的曲霉菌球。
但第二次复查临床症状有效，空洞有增大就应该警惕了。
当然对治疗上作用不大，因为肺门已经有淋巴结转移了。早一点发现并做针对性治疗总是好的。
再看下一个病例，病例来自肺部联盟——南边老师
男，62岁，胸闷不适2月余，偶有咳嗽，无法热，血象不高！
2014年4月20第一次检查
2014年6月7日，第二次复查的片子：
第二次4个月后，病灶明显增大了
内测壁似有结节，外侧壁增厚一些
远端有阻塞性改变
这时我们要警惕肺癌的可能
2014年9月26日，第三次复查
第三次病灶进一步增大，壁薄厚不均更明显，胸膜没增强，这时候癌可以肯定！
这个病例拿来让大家看，是想让大家了解下这类病例的发展情况，让我们有所反思。
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