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临床判断流感一定要等待病原学结果吗?

丁香园临床用药指南 · 公众号 · 药品 · 2025-01-07 20:00

正文

流行性感冒（流感）是危害人类健康的重大公共卫生问题，根据国家疾病预防控制中心最新发布的《流感监测报告》显示，截至 2024 年 12 月 29 日，南、北方省份流感病毒检测阳性率上升，南方省份哨点医院报告的流感样病例就诊百分比（ILI%）为 5.7%，高于前一周水平（4.7%），北方省份哨点医院报告的 ILI% 为 7.2%，高于前一周水平（6.4%），高于 2021～2023 年同期水平（4.2%，5.5% 和 6.5%）^[1]。

全国流感监测网络聚焦于流感样病例，其不仅能反映流感活动水平和流行趋势，对儿童等重症流感高危人群的早诊早治更是意义重大^[2-3]。据报道流感危重病例病死率可高达 50% 左右^[2]，儿童作为流感的高发和重症高危人群，诊断及抗病毒治疗延迟可能导致儿童死亡，因此流感的早诊早治非常关键^[2-3]。

那么，流感季节如何加强流感的早期识别与治疗？是先拟诊抗病毒治疗，还是先检测等病原学结果后用药？又该如何快速识别早期流感患者？

通过流感样症状来识别流感是早诊早治的关键

流感样病例（ILI）一直是流感监测重点

世界卫生组织（WHO）自 1952 年一直通过全球流感监测和应对系统（GISRS）进行全球流感监测^[4]，而在我国所有流感样病例监测哨点医院和流感监测网络实验室均全年开展流感样病例监测^[5]。其中流感样病例就诊百分比（ILI%）是流感监测数据的一个重要指标，当达到一定阈值时，相关部门则需要开展流感的预防控制措施，以降低流感传播的风险^[6]。

国内外对流感样病例均有明确定义但略有不同

国内外对流感样病例均有明确定义，但基本只有体温值非常微小的差别，症状构成并没有不同（表 1）。

表 1 国内外对流感样病例的定义

流感样病例在实际诊疗中需求高，且临床拟诊准确率高

抗原和核酸检测是临床上主要的流感实验室诊断方法，其中核酸检测具有很高的敏感性和特异性，是流感确诊的首选方法^[3]。条件不允许时，可进行抗原检测，但有一定的局限性^[3]：

✔ 抗原检测敏感性较低，在流感流行季，抗原检测结果阳性，支持诊断，但阴性结果不能排除流感病毒感染，还需要用核酸检测进行复核；

✔ 在流感低发时期，又存在流感抗原检测结果假阳性的可能。

此外，病毒分离虽然是流感病例确诊的金标准，但费时费力，不适合临床中用于流感的实验室诊断，因此通常建议各级医院门急诊流感的诊断选择快速核酸检测^[3]。

早期实际诊疗需求高，临床拟诊准确率高

覆盖 30 个省份的全国流感监测系统数据^[8]显示，2006～2015 年，全国平均每年与流感相关的额外 ILI 咨询次数为 2.5 次/千人，15 岁以下儿童的额外 ILI 负担更是高达每年 4.5 例/千人，远超成人。

纳入全国 10 个省份的横断面调查研究^[9]表明，绝大部分流感样病例的门诊和非处方药物需求增加，带来严重的经济负担，我国流感样病例儿童、慢性病患者和老年人报告 ILI 的比例分别为 45.73%、16.77% 和 12.70%，带来的平均经济负担分别为 1,647 元、951 元和 1,796 元。

我国流感样病例的诊疗需求高，早期拟诊（拟似病例诊断标准）是对可能感染流感病毒的患者进行评估和治疗的依据，有助于开展针对性治疗，规范抗病毒药物的使用。有研究指出，早期拟诊可不必以病毒分离为前提（结合目前我国大部分医院现状而言），流感流行时，根据临床症状结合流行病学史，即可作出早期拟诊并开始针对性治疗^[10]。

多项研究表明，早期拟诊在流感的临床诊断中是可靠的^[10]，在流感流行季节，以流感样症状作为临床拟诊的准确率可达 77%（图 1）^[11]；以流感样病例作为临床拟诊的准确率可达 70%～80%^[12]。

图 1：791 名流感样患者（77%）经一种或多种检测手段确认为流感阳性^[11]

无需等待病原学结果，可尽早启动抗病毒治疗

早期启动抗病毒治疗可减轻患者症状，减少并发症，缩短病程，降低病死率^[13]。多部指南共识均对此做出了推荐：

《儿童流感诊疗及预防指南（2024 医生版）》^[3]指出，对于重症或有重症高危因素的临床诊断病例，无需等待病原学结果，尽早给予经验性抗病毒治疗。

《儿童流感诊断与治疗专家共识（2020 年版）》^[13]中指出：重症或有重症流感高危因素的患儿在发病 48 h 内尽早开始抗病毒药物治疗，且在出现流感样病例 48 h 后的治疗也有一定临床获益。

美国儿科学会（AAP）发布的《儿童流感的预防与控制建议（2024～2025）》^[14]也推荐流感样病例患儿尽快启动抗病毒治疗。

美国疾病控制与预防中心（CDC）2023 年发布的《流感抗病毒药物：临床医生总结》^[15]也指出：对于疑似流感患者，不应等到实验室确诊流感病毒感染后才决定开始抗病毒治疗，应尽快开始经验性抗病毒治疗。

奥司他韦早期用于流感样病例，可实现临床和经济双重获益

奥司他韦作为一种可直接阻断流感病毒的复制及传播的神经氨酸酶抑制剂^[10]，是流感样病例抗病毒治疗的重要药物之一，其临床和经济获益显著。

《柳叶刀》发布的重磅研究显示奥司他韦治疗流感样病例获益明显

一项发表在《柳叶刀》上的大规模随机对照研究^[16]——ALIC⁴E 评估了在流感样病例的常规治疗中增加抗病毒治疗（奥司他韦）是否会缩短病程。该研究纳入了欧洲 15 国 3,259 例 1 岁以上流感样病例患者，随机分为常规治疗组（n = 1,635）和常规治疗联合奥司他韦组（n = 1,624）进行干预，并随访观察 28 天。结果发现，接受奥司他韦治疗的流感样病例患者：

✔ 平均病程缩短了 1 天左右（6.73 天 vs. 5.71 天）。

✔ 年纪较大、病情较重、有并发症且先前症状持续时间较长的患者平均恢复时间缩短 2～3 天。

✔ 研究显示确诊为流感的受试者和检测结果为阴性的受试者之间并没有治疗效果的显著差异，表明在出现流感样症状时使用奥司他韦，无论是否确诊流感，均可带来相似获益。

多项研究分析表明奥司他韦治疗流感样病例，具有较好的经济效益

一项描述性分析^[17]和一项经济评价研究^[18]基于 ALIC⁴E 试验，评估 ILI 中在常规护理中加入奥司他韦的经济效益。结果表明，接受奥司他韦治疗的患者报告的医院就诊次数、药物使用和有偿工作时间损失比对照组更少，在常规护理中加入奥司他韦可能具有成本效益。

针对我国儿童 ILI 治疗的成本效益分析研究^[19]指出，与不接受抗病毒治疗相比，经验性使用奥司他韦治疗能够实现更多的预期质量调整寿命年（QALY）获益；在我国目前的卫生系统环境下，基于模型的模拟分析表明，对 ILI 儿童进行经验性奥司他韦治疗是一种节约成本且具有成本效益的策略。

一项回顾性队列研究^[20]纳入 2,395,498 例流感患者，分析了流感疫苗接种和奥司他韦处方对流感相关住院风险的影响。结果发现，在因流感样症状就诊的当天处方奥司他韦，与住院率显著降低相关（OR 0.51；95% CI 0.48～0.55），研究建议，在患者首次出现流感样症状时即处方奥司他韦，以减轻卫生保健系统的负担。

小结

流感虽常见但仍可导致严重后果甚至死亡，做好早诊早治非常重要。

通过流感样症状来识别流感是早诊早治的关键。

流感样病例早期诊疗需求高，作为临床拟诊准确率高。

国内外指南共识均推荐流感样病例无需等待病原学结果，可尽早启动抗病毒治疗。

研究表明奥司他韦在治疗流感样病例中可实现临床和经济双重获益。

✩ 仅供医疗卫生专业人士参考/阅读

内容策划：杨兹

内容审核：周心星

题图来源：图虫创意

参考文献：

[1] 国家疾病预防控制中心.https://www.chinacdc.cn/jksj/jksj04_14249/

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[3] 中国医药教育协会儿科专业委员会,中华医学会儿科学分会呼吸学组,中国医师协会呼吸医师分会儿科呼吸工作委员会,等. 儿童流感诊疗及预防指南(2024医生版)[J]. 中华实用儿科临床杂志,2024,39(12)：881-895.DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20241105-00719.

[4] 世界卫生组织（WHO）.https://www.who.int/initiatives/global-influenza-surveillance-and-response-system

[5] 中国疾病预防控制中心. (2017). 全国流感监测技术指南（2017 年版）.

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[12] 国家卫生健康委医政医管局.医务人员流感培训手册(2019年版).

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